医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，关系到每一名参保人的切身利益。为持续保持打击诈骗医保基金违法犯罪的高压态势，精河县医疗保障局将定点医疗机构医保基金安全监管问题清单及群众举报线索等问题作为专项整治重点工作，采取有力措施，加强对两定医药机构使用医保基金的监督检查，不断规范定点医药机构的诊疗行为及参保人的就医行为，织密了基金监管安全网，强力守护基金安全线。

一、主要做法

㈠明确监管任务。按照年初制定的基金监管工作计划，对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构开展监督检查，严厉打击欺诈、骗保行为，形成有问题没有发现是失职、发现问题没有处理是渎职的共识，对蓄意骗保行为零容忍。按照协议管理，进一步细化监管任务，规范监管流程。

㈡建立全面的医保职能监管系统。监管系统包括内外部系统的监管建立。一是运用智能监控系统，按照智能监控系统的疑点数据，详细核实定点医疗机构基金使用管理工作。二是进行系统化的内部稽核工作，确保医保经办机构实现稽核工作的公正性。加强对参保人员的就医管理。三是加强医保政策宣传，明确参保人员的权利、责任和义务。明确参保缴费与遵守医疗保险各项政策规定应履行的义务。对参保人员将医保卡转借他人使用，冒名住院，恶意骗取医保基金，造成医保基金流失的逃规行为要严肃处理。

㈢着力开展专项治理。继续把打击欺诈骗保作为首要政治任务，精河县医疗保障局切实落实主体责任，调整基金监管新思路，运用数据智能监控、日常稽核、线索核查、夜查、费用数据比对分析等多样化监管方式，对医保经办机构和定点医药机构进行监督检查，实现打击欺诈骗保工作全覆盖，并主动接受纪检监察部门的监督。同时，持续抓好日常管理，按照“双随机、一公开”工作机制，联合市场监督管理部门、卫健部门共同开展监督检查，通过勤监督、勤检查，使定点医药机构树牢“底线”意识，不断规范经营行为。

㈣强化舆论宣传监督。结合日常监督检查、定点医药机构座谈会等方式，向定点医药机构宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，强化定点医药机构和参保人员的法治意识。同时，定期选取部分医疗保障领域典型案例，通过政务公开、微信公众号、精河县两定机构微信群等予以实名曝光，以案为鉴，以案促改。

㈤优化业务经办流程，加强内控管理。制定《精河县医保经办机构内部控制实施细则（试行）》《精河县医保经办风险管理工作内控制度》，优化待遇与财务、征缴与财务等业务流程衔接，使每项业务“流水线”规范有序。明确业务岗位职责，初审、复核、主管岗层层审核把关业务及财务审批，保证业务准确性。落实基金财务对账、记账制度，对各险种基金支出情况实时检查，确保基金的安全运行。

二、成效和启示

为进一步加强基金监管人员力量，精河县医疗保障局将待遇办及征缴办整合为综合业务室，在保证征缴及待遇结算业务正常运行的同时，抽出干部充实到稽核办，将稽核办监管力量增加到3名。局党组书记以会代训，分享监督管理服务对象的经验，从检查重点、收集证据、询问、提出整改处理意见等方面，指导培训监管人员，提升监管能力。并且成立由局党组书记任组长、班子成员任副组长、各科室主任为成员的基金监管领导小组，每月召开一次会议，对重大基金支出及稽核整改意见书审定进行研究讨论。

截至目前，我局按照年初稽核工作计划，共对全县80家定点医药机构进行了全覆盖的稽核检查。通过稽核检查，追回医保基金12.77万元；通过医保智能监控审核，追回医保基金12.08万元。并对9家医疗机构进行约谈，对28家定点医药机构下发整改通知书，收到整改报告28份，有效震慑了欺诈骗保势头蔓延。三是强化社会监督，畅通举报投诉渠道。在全县80家定点医药机构醒目位置公布举报投诉电话，在网络媒体上公开举报投诉热线、举报投诉流程，加强对举报流程的解读，鼓励群众参与到医保基金监管工作中来，调动社会力量积极性，充分发挥社会监督作用。

下一步，精河县医疗保障局将聚焦医保基金监管中的关键问题，加强对两定机构的管理，特别是打击欺诈骗保等重点领域监管，构建医保基金智能监管新格局，全力以赴守好群众的“救命钱”。

（审核人：张连琴）