管好群众“救命钱”“看病钱”，精河县医疗保障局坚持医保基金监管从过去主要依靠人海战术的被动监管，转向依托信息技术的智能化主动监管，从单一部门执法，转向多部门联动、社会共治的综合监管；从事后查处，转向事前预防、事中控制、事后追溯的全流程监管，以“四个落实”推进医保基金监管提质增效。

一是压实主体责任，落实自查自纠。促使定点医疗机构加强内部管理、自觉规范行为，是实现基金安全的长效之策。根据自治区统一安排部署，精河县医疗保障局压实医疗机构主体责任，全面部署，组织定点医药机构开展自查自纠，在全县范围开展动员部署会，结合自治区统一制定医疗机构183项典型问题清单，零售药店19项典型问题清单进行现场培训、解析，通过动员会、面对面培训、微信群提醒，督促医药机构全面深入自查自纠，推动其主动发现问题并整改，提高医疗机构规范诊疗和主动纠错的意识。2025年全县71家机构参与，63家医药机构主动上交违规金额127.29万元。

二是运用信息平台，落实智能化监控。一方面开展‌智能审核与实时监控，嵌入1781余条收费规则智能监管数据，系统自动拦截超限制开药、诊断不相符用药等违规行为，实现处方医嘱的智能化审核，截至目前，智能化监督1053条，扣款4.68万元。另一方面运用‌大数据动态监管，区、州医保部门依托数字监管分析，推送锁定问题线索，聚焦“回流药”、死亡人员血透费用、生育津贴骗保等重点问题，2025年推送数据5批，县医保部门工作人员进行核查，发现并处理3件，涉及违规使用医保基金16.32万元。

三是高位推动，落实跨部门协同攻坚。将专项整治作为政治任务，在县纪委监委指导下，成立由县医保部门牵头、县检察院、县人民法院、县市监局、县卫健委、县公安局等6部门联合工作专班，通过联合执法、信息互通、交叉互查形成监管合力，实现“一案多查、联合惩戒”，截至目前，与县卫健委、市监局联合检查2次，与县卫健、市监部门联合对8家村卫生室进行抽查，检查医疗机构3家，移交县公安案件由县检察院审理并出具意见书1份，对案件当事人进行了行政处罚。移交纪律问题线索5条，移交市监、卫健部门问题线索各1条。

四是上下联动全面排查，落实精准化打击。借助州局聘请第三方检查力量，2025年分两批将我县17家使用业务量多、医保基金金额较大的医药机构纳入第三方检查，运用大数据模型筛查疑点数据，开展集中整治，目前第一批四家医疗机构检查已基本完成，核查违规使用医保基金19.94万元，对违规问题分类定性正在进一步核实中。开展抽查复查。分2批制定专项整治抽查复查计划表，实现监督检查全覆盖。截至目前共检查定点医疗机构20家，药店49家，发现2家药店执业药师不在岗，解除医保协议5家，约谈负责人3人。核查2家医疗机构，发现违规使用医保基金3.14万元，对其进行按协议违约30%处罚0.3万元和行政处罚2.9万元。

审核人：张连琴