2024年7月2日7时50分左右，精河县八家户农场管委会农某队某养猪场（以下简称“某养猪场”）发生一起高处坠落事故，造成1人重伤、直接经济损失70万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，精河县人民政府成立了由农业农村局牵头，应急管理局、公安局、住房和城乡建设局、人力资源和社会保障局、八家户农场管委会为成员单位的精河县某养猪场“7·2”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），对该起事故进行组织调查。同步邀请精河县纪检监察机关介入事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，精河县某养猪场“7·2”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

㈠事故发生单位概况

精河县某养殖场位于八家户农场农某队3**号，成立于2008年4月，为个体工商户，现有猪舍5栋，使用面积约6000平方米。企业法定代表人为王某，营业执照统一社会信用代码为92652722MA79KP****，注册日期为2021年9月30日，经营范围为牲畜饲养、家禽饲养、活禽销售。

㈡合同签订情况

2024年6月30日，八家户农场农某队居民吕某某与高某某受王某委托，7月2日到农某队王某养猪场给圈舍屋顶进行修缮维修工作，双方之间未签订劳动合同，也未购买工伤保险或商业保险。

㈢生产设施、设备情况

事发地位于养殖场北侧育肥圈内，该圈舍北侧为夏某某（邻居）棉花地，东侧是库房，南面是育肥圈，西面是本场的妊娠圈，该圈舍长度为100米，宽度23.5米，墙体是砖混结构，坐南朝北，东西走向，房顶是人字梁彩钢板夹心板，房顶最高处离地面3.3米，墙体为2.7米，猪舍内分为三排，两个走廊，每排为14个小栏，用钢筋栏杆焊接而成，每个小栏随着一个猪槽供猪采食。

㈣环境情况

2024年7月2日事故当天，天气晴，温度20.2-21.4摄氏度，北风3-4级，能见度30公里。

㈤人员及其状态

吕某某，男，汉族，灵活性就业人员（从事过电焊、大工等职业），身份证号码：15*************419；户籍地址：新疆精河县八家户农场农某队3**号，现住址：新疆精河县八家户农场农某队3**号，联系电话：135******73。身体健康，事发前未饮酒。

二、事故发生经过及应急救援情况

㈠事故发生经过

2024年6月30日，八家户农场农某队居民吕某某与高某某受王某委托，到八家户农场农某队王某养猪场给圈舍屋顶进行修缮维修工作。2024年7月2日早上7时40分许，高某某乘坐吕某某驾驶的三轮电动车到达某猪场，二人爬上房顶开始对猪圈房屋屋顶进行修缮作业，当日7时50许，二人在屋顶将猪圈屋顶其中一处损坏面积量好，返回按照尺寸切割新彩钢夹心板时，吕某某踩到一处旧彩钢夹心板边缘(该板下部无支撑物)，板子突然断裂后，吕某某从房顶处坠落到猪圈内的水泥地面处。随后，养殖场老板王某听到高某某的呼喊声：“老板出事了，老吕掉下去了！”，之后王某和高某某看到吕某某（伤者）身体侧卧卷缩躺在地上，眼睛半睁半闭，头朝西，后脑勺有外伤。吕某某（伤者）听到工友高某某的呼喊声后，用很小的声音在呻吟。

㈡事故现场情况

该现场位于精河县八家户农某队某猪场内，案发地猪场东侧为库房，西侧、南侧为猪圈，北侧为夏某某棉花地。经县公安局现场勘查可见，猪圈呈东西走向、为长方形，顶部为弧形彩钢板结构，地面为水泥材质硬化路面，两侧为养殖区，顶部由西向东南侧第四缺口处下方可见松动的彩钢板，该松动彩钢板距离地面约2.8米，地面可见大量锈渣。

㈢事故应急救援情况

2024年7月2日7时50分事故发生后，吕某某后脑勺着地摔倒在养猪圈的过道上，维修工人高某某大喊出事了，随后精河县某养猪场负责人王某叫另一名工人（杨某某）及高某某将吕某某移动至小型货车上，送至精河县人民医院进行抢救，吕某某接受颅脑手术后，脱离生命危险。接事故报告后，精河县应急管理局、公安局等部门立即赶赴现场，了解事故发生经过及现场情况，开展事故处置工作。

㈣应急救援评估情况

事故发生后，精河县某养猪场负责人能够及时将伤者送至医院进行抢救，积极做好伤员救治、善后安抚，未造成不良社会影响。接到事故报告后，精河县委、县人民政府分管领导，县应急管理局、公安局等有关部门和机构能够第一时间赶赴现场，按照职责开展现场勘验、证据收集、询问谈话等事故调查和善后处置工作。精河县某养猪场负责人能够及时施救，妥善处理善后，未发生次生、衍生事故。政府相关部门能够按照各自职责开展应急处置，有力有序有效，未发生次生事故、灾害，未影响社会稳定。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

㈠伤亡人员情况

伤者吕某某经医院医生检查后确定为开放性颅脑损伤重伤型、创伤性硬膜下外腔血肿、颅内积气、脑挫裂伤、多发性肋骨骨折等伤病。

㈡直接经济损失情况

直接经济损失约70万元。（含伤者医疗护理费、补助费用）。

四、事故原因和事故性质

㈠事故发生的原因

1.直接原因。吕某某缺乏对高处作业的风险认识、分析和判断，在进行高处维护作业时，安全意识淡薄，缺乏安全操作技能，自我防护能力差，冒险作业，未辨识到未佩戴安全头盔进行高空作业过程的危险性，加上屋顶旧彩钢夹心板边缘（该板下部无支撑物）发生坠落是事故发生的直接原因。

2.间接原因。养殖场主要负责人安全生产意识淡薄，未严格落实安全生产主体责任，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，对存在安全隐患未及时消除。

㈡事故性质

经调查认定，精河县某养猪场“7·2”高处坠落事故是一起现场安全管理缺失，作业人员未持证上岗且未做好安全防护措施造成的一般生产安全责任事故。

五、事故发生有关企业主要问题

㈠安全生产管理制度落实不到位。养殖场未严格落实高处作业安全管理制度，在聘请施工作业人员前，未核实施工人员高处作业持证情况下，让其进行高处作业，同时未给施工作业人员提供相应的劳动防护用品。

㈡安全生产意识不到位。养殖场负责人未落实安全生产主体责任，工人在无任何防护措施情况下进行违章作业，本身就存在安全隐患。

㈢安全生产教育培训不到位。对作业人员安全教育培训、安全技术交底不到位，施工作业人员不掌握安全操作技能就上岗作业。

六、有关部门主要问题

㈠八家户农场管委会。作为属地监管部门，属地监管责任落实不到位。未深刻吸取近期博州发生的各类安全生产事故教训，落实上级党委、政府关于安全生产监管工作部署和要求不力；对属地小微企业业主、种养殖大户安全生产工作疏于管理，未认真履行属地安全生产监督检查职责。

㈡县农业农村局。作为行业监管部门，没有严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，履行行业监督管理不到位，县畜牧兽医发展中心对规模养殖场安全生产责任落实和检查指导力度不够，对全县规模养殖场的安全监管缺失，强化安全隐患排查治理不到位，出现了失控漏管现象，导致养殖场各项安全生产措施没有落到实处。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

㈠对相关责任人员的处理建议

1.吕某某：未经专门的安全作业培训取得高处作业特种作业操作证，进行高处作业时，未严格按照要求佩戴符合高处作业的劳动防护用品，导致事故的发生。

违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第七项之规定，建议由精河县应急管理局对其处十万元以下的罚款。

2.王某：作为精河县某养猪场负责人，委托吕某某等人进行施工作业，未签订安全管理协议或劳务合同，明确各自的安全生产管理责任和应当采取的安全措施；未核实施工人员高处作业持证情况；吕某某等人在作业过程中，未履行安全管理职责，对现场施工环境疏于管理；未向作业人员配备符合高处作业要求的防护措施及劳动防护用品。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条之规定。

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由精河县应急管理局对其处2023年年收入百分之四十的罚款。

㈡对事故责任单位的处理建议。

精河县某养殖场，未有效落实安全生产主体责任，未严格落实高处作业安全管理制度，做好安全防护措施。未依法对作业人员进行安全教育培训、对高处作业安全技术交底不到位，对事故的发生负有责任。

违反《中华人民共和国安全生产法》第二十三条之规定。

依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一项之规定建议由精河县应急管理局对其处2万元以上5万元以下的罚款。

㈢给予相关政府单位的处理建议。

1.精河县八家户农场管委会。履行属地安全监督管理不到位。责成八家户农场管委向县人民政府作出深刻书面检查，并报县纪委监委及事故调查组牵头单位备案。

2.精河县农业农村局。履行行业监督管理不到位。责成县农业农村局向县人民政府作出书面检查，并报县纪委监委及事故调查组牵头单位备案。

八、整改措施

针对此次事故暴露出的突出问题，为深刻汲取事故教训，进一步强化养殖企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施：

㈠精河县某养猪场。要进一步落实企业安全生产主体责任，举一反三，认真汲取事故教训，完善并落实生产安全事故隐患排查治理制度，全面开展安全隐患排查工作，对排查出的各种技术、管理缺陷落实整改，完善技术、管理措施。

㈡八家户农场管委会。要进一步加强对企业检查工作，充分深入开展入户走访、进厂督查的方式，督促企业严格按要求规范作业行为，进一步强化落实安全生产主体责任，加强“防高处坠落、防物体打击、防触电”专项整治工作，及时消除安全生产事故隐患，提高安全生产水平。

㈢精河县农业农村局。要从思想上高度重视，按照安全生产“三管三必须”的要求，切实履行行业监管职责，加强行业监督管理，扎实开展安全隐患排查整治，有效推动企业压实主体责任，坚决遏制同类事故的发生；对精河县某养猪场法定代表人王某进行约谈，对企业提升安全监管档次和检查频次，加强对企业的帮扶和安全指导，督促企业真正提升安全监管能力和水平。