2024年09月08日12时05分许，在精河县新疆某化工有限公司，发生一起一般安全生产事故，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失145余万元。

依照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等有关规定，2024年09月09日，经精河县人民政府主要领导批示成立由精河县纪委监委、应急管理局、公安局、人力资源和社会保障局、总工会、茫丁乡政府等相关职能部门组成事故调查组开展调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，新疆某化工有限公司“9·8” 一般物体打击事故是一起因未对有限空间作业票风险辨识造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

1、新疆某化工有限公司基本情况：新疆某化工有限公司成立于2014年6月12日，是生产化工产品的企业，公司集研发、制造集成于一体。生产基地在新疆博州精河县盐化矿产品加工园区。法定代表人马某，注册资本为1000万元人民币。经营范围：硫酸、硫化钠、环保型二硫化二甲基、硫酸二甲酯。新疆某化工有限公司现为中国最大的二甲基二硫生产工厂，年产二甲基二硫20000吨、硫化碱50000吨、硫酸二甲酯32000吨，是一家致力于生产、销售、研发的综合性公司，工厂占地18万平方米，拥有超过130位员工，其中中级工程师5位，工程师10位，技术人员及各类管理人员若干。

主要产品有：1、二甲基二硫；2、硫化碱；3、硫酸二甲酯。

2、硫化碱车间基本情况：硫化钠的生产采用煤粉还原芒硝生产硫化钠的工艺路线，整个生产过程主要包括：混料、转炉煅烧(磨煤、鼓风、投料、出炉)、化碱、过滤洗泥、蒸发、包装等工序。

①混料工段：生产所需原料芒硝和兰炭分别经破碎机破碎，筛分合格后分别计量后，按比例混合均匀后置于斗式提升机料斗中，然后连续加入转炉中；②转炉工段：转炉由新型旋风式直喷燃烧器提供热量，混合料连续投入转炉内在高温下进行还原反应。反应结束后制得的熔体黑灰从出炉口卸出。转炉的烟气经废热锅炉后经旋风除尘、脱硫脱硝、布袋除尘处理后高空排放。废热锅炉产生的低压蒸汽用于生产和生活用汽；③溶碱工段：本工段属物理过程，主要通过将黑灰加入水中，将其中的硫化钠组分溶解；④过滤洗泥、蒸发、包装工段：本工段主要通过过滤系统去除泥渣，获得溶解后的清碱液；清碱液送入蒸发装置，获得干燥后固体，固体经过包装获得成品。部分成品外售，部分成品直接输送至二硫车间作为二甲基二硫原料。

泥渣主要为兰炭和芒硝的不溶物，去园区固废填埋场。

工艺流程简图如下所示：

（二）事故发生现场情况。

图注：图为事故现场基本情况

1、场地及重点设备基本介绍：现场位于新疆某化工有限公司硫化碱车间罐区

图注：图为硫化碱车间罐区平面图

（三）事故应急救援情况。

12时05分许，杨某、王某2人液碱罐内作业时被罐口上方物料晶体掉落砸伤；

12时05分许，班组其他人员发现后合力把伤者抬至液碱罐外面，现场负责人检查伤者是否有意识；

12时07分许，厂区巡查人员聂某看到后给刘某打电话报告；

12时09分许，刘某通知办公室主任胡某安排车辆；

12时15分许，班组人员将伤者抬至公司皮卡车，由王某开车送往精河县人民医院；

（四）事故发生单位履行安全生产主体责任情况。

经调查，新疆某化工有限公司制定了教育培训计划以及规章制度，编制有《安全生产管理制度》《安全生产规章制度》《安全生产责任制》《安全生产教育制度》《生产安全事故应急预案》《有限空间作业安全制度汇编》等安全管理文件，企业2024年9月6日《安全生产许可证》到期停产停业，因硫化碱车间液碱罐需清罐，自行安排车间人员进行检维修作业，检维修作业前制定了方案，开具了有限空间作业票，但未对硫化碱车间液罐清理工作进行全面的安全风险辨识和评估，仅对罐内的有毒有害气体进行了辨识和分析，未制定相应的安全措施和应急预案，办理有限空间作业审批手续之前未对作业环境进行风险辨识，审批手续中存在漏洞，审批人不具备相应的资质，安全技术交底流于形式，盲目指挥，并未严格遵守安全操作规程。

新疆某化工有限公司法定代表人马某（6月份任命），是公司安全生产第一责任人，实际控股人刘某出差，公司设立专职安全员1名，主要负责人及安全管理人员均经安全培训合格并取得安全培训合格证书，未认真贯彻落实安全主体责任，在停产停业期间，安环部主任李某持有安全管理人员证书，作为安全管理人员未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022的标准审批有限空间作业，施工前未对清罐施工现场进行安全风险辨识，对作业现场安全管理不到位，隐患排查整治不力，未采取有效措施消除安全隐患。硫化碱车间主任杨海忠作为清罐施工作业的现场指挥人员，对施工现场进行隐患排查整治不到位，现场施工作业相关管理制度落实不到位，忽视作业环境中存在的危险因素，未做好相应的防护措施盲目施工。

（五）事故当日天气情况。

2024年9月8日，天气阴，温度20℃；相对湿度：50.0%；无风。

二、事故发生和应急处置情况

（一）事故发生经过。

根据现场勘验、相关人员询问、事故发生经过如下：2024年9月8日8：40分，新疆某化工有限公司硫化碱车间组织工人清理硫化碱液碱罐内部泥渣，硫化碱车间主任杨某安排车间工作人员杨某（死者），王某、张某、张某、邓某、孙某、李某7人开始清理作业，每2人一班轮番进入罐内用风镐撬动罐壁沉积泥渣。车间主任杨某在罐外负责指挥作业与安全监护。

12：08分时，轮流换班作业的杨某、王某2人在用风镐作业过程中，液碱罐开口处上方罐壁泥渣突然坍塌，致使杨某、王某2人被坍塌下来的泥块砸伤，罐外人员发现后迅速采取应急措施，将受伤的杨某、王某拽出罐外，当时，杨某处于昏迷状态，王某腰部受伤意识清醒，现场巡查人员聂某迅速打电话报告公司总经理刘某，等待救援。12:15分左右公司皮卡车到达现场，周围人员将杨某、王某2人扶上车送往医院救治。

9月9日，12：15分时，杨某经抢救无效死亡。

（二）事故现场勘验情况。

根据现场勘验检查笔录（疆公（刑）勘[刑]K652722******2024090105号）和现场照片，事故现场位于精河县茫丁乡新疆某化工有限公司，该处位于东经8*.058743，北纬4*.686945处；该处东侧为荒地，西侧为金盛汇化工有限公司；南侧为荒地，北侧为湿地；中心现场位于新疆某化工有限公司厂区南侧一反应罐中，罐体西北角可见一处开口，通过开口进入罐体，可见罐体罐壁北侧可见岩石样污垢大块结晶体附着，罐壁西侧、南侧及东侧未见结晶体；罐体内部北侧及中间地面可见散落大小不一结晶体，其中最大块结晶体位于罐体正中；据在场人介绍：在罐体正中最大块结晶体南侧，一名工人被砸伤腿部，一名工人被砸伤身体；尸体详情详见尸检报告。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况：事故造成1人死亡1人轻伤。

2、死亡人员基本信息：杨某，男，汉族，身份证号码：6422**********2414，户籍地址：新疆精河县沙山子**团原种场*区*栋*号；2023年1月5日与新疆某化工有限公司签订劳动合同，任硫化碱车间工人岗位。

3、直接经济损失：事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）标准和规定，核定事故直接经济损失为共计145万元（不含事故处罚）

（四）医疗救治和善后情况。

事故发生后，新疆某化工有限公司实际控股人刘某积极与家属沟通，安抚家属情绪，9月13日与家属达成赔付协议，次日赔偿金支付完毕，家属情绪稳定，善后工作结束，未造成社会不良影响事件。

（五）事故应急处置评估。

事故发生后，现场施工人员立即组织抢救受伤人员，并立即安排公司车辆送往精河县人民医院进行救治。从应急处置效果上看，此次事故施救规范，处置措施得当，没有次生事故发生。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因。

硫化碱车间主任杨某未对液碱罐清理作业进行充分的风险辨识，仅制定了口头方案，便组织7名从业人员进行清罐作业，导致轮流作业的杨某和王某被液碱罐内部罐口上方掉落的物料晶体砸伤，从而发生一死一伤一般生产安全责任事故。

（二）间接原因。

1、企业主体责任不落实。新疆某化工有限公司安环部在编制受限空间作业票时，未对物体打击伤害进行辨识，安全技术措施内容不完善，且在贯彻落实过程中不认真，导致作业过程中的安全风险未得到有效控制。公司在风险分级管控和隐患排查整治方面存在不到位的情况，未能及时发现和消除作业过程中的安全风险隐患。

2、安全教育培训流于形式。培训教育规章制度形同虚设，未如实记录生产安全培训和考试情况，班前会技术交底流于形式，不能保证从业人员具备必要安全生产知识，不熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，不能掌握本岗位的安全操作技能，导致从业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹酿成事故。新疆某化工有限公司在受限空间作业票的审批过程中流于形式，未对作业方案进行严格的审查和把关。清罐作业现场监护人员仅口头制定清罐方案，未对液罐进行全面的风险辨识，导致作业过程中的潜在风险未被及时发现和消除。

3、现场安全管理混乱。企业管理人员未严格执行企业制定的安全生产规章制度和安全操作规程，公司在作业前未集中召开安全生产班前会，未针对性布置安全防范工作，仅进行口头说明，导致作业人员对作业过程中的安全注意事项和防范措施缺乏明确的了解和掌握。

4、特殊作业管理不到位。对危险性较大的有限空间作业未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022的标准审批有限空间作业票；现场指挥人员不具有安全管理人员证书和特种作业操作证；未按照《危险作业安全管理制度》规定配备现场安全监护人；作业人员未正确佩戴安全帽；作业人员自我安全防范意识淡薄，作业过程中未进行安全确认，造成事故发生。

（三）事故性质。

经调查认定，新疆某化工有限公司“9·8”是一起一般物体打击生产安全责任事故。

四、事故发生单位及有关企业主要问题

新疆某化工有限公司存在的问题：1、未健全本单位安全生产责任制；2、在特殊作业过程中安全管理人员无证指挥，存在冒险作业；3、安全管理人员未认真履行安全生产职责，未按规定落实本单位安全生产规章制度和操作规程，4、未按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022的标准审批有限空间作业票；5、公司在作业前未集中召开安全生产班前会，未针对性布置安全防范工作，仅进行口头说明，导致作业人员对作业过程中的安全注意事项和防范措施缺乏明确的了解和掌握；6、对作业现场风险隐患辨识不到位，未及时消除生产安全事故隐患；7、在施工现场未采取有效措施消除安全隐患。

五、有关部门履职情况及存在的问题

（一）精河县应急管理局。

精河县应急管理局作为危险化学品企业安全生产主要监管部门，在新疆某化工有限公司停产停业期间，未及时督促企业做好停产停业期间安全隐患排查和治理工作，对检维修作业监督管理不到位。

1. 精河县工业园区管委会。

   精河工业园区管委会承担着新疆某化工有限公司安全生产综合监督管理工作。该企业在停产期间发生安全生产事故，园区管委会未能及时对该企业停产期间设备检修维护存在的受限空间作业进行有效监督管理，导致该企业未严格履行相关工作制度并发生事故。其次，管委会缺乏专业化工人才，对化工企业安全生产相关知识欠缺，在对企业的安全监管中，无法准确判断和识别潜在的安全风险，不能为企业提供专业的指导和建议，从而影响了安全监管工作的质量和效果。

   （三）精河县茫丁乡党委、政府。

   茫丁乡党委、政府履行安全生产职责不到位，贯彻落实县委、县政府关于做好《2024-2026年安全生产治本攻坚三年专项行动》工作落实不力，监督检查流于形式，对行业领域专业知识有所欠缺，排查隐患的能力欠缺，安全生产宣讲方式方法单一，安全指导专业性不强。

   对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

   根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对新疆某化工有限公司“9·8”物体打击一般事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和处理：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

杨某，男，汉族，新疆某化工有限公司硫化碱车间普工，事故液碱罐清罐作业人员，安全防护意识不强，冒险在危险区域违规作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十九条之规定，对事故负直接责任，鉴于其在事故中已死亡，建议免于追究责任。

（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议。

⑴马某，男，33岁，群众，新疆某化工有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，1、未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；2、作为企业安全生产第一责任人，未履行企业安全生产管理第一责任人职责，未健全、完善本单位安全生产相关制度及安全操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促检查本单位安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患；4、未按规定制定有效的安全管理和安全防护措施，对施工现场存在的隐患未进行风险辨识导致本次事故发生，在此次事故中负主要领导责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、二、三、四、五项[]之规定，建议由精河县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定，给予2023年年收入40%的行政处罚。

⑵李某，男，汉族，51岁，中共党员，新疆某化工有限公司安环部主任。1、作为安全管理人员，未建立和完善检维修作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度并严格执行；2、未按《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022的标准编制有限空间作业票，审批人不符合审批条件，安全技术交底流于形式；3、进行有限空间作业前，未按要求进行风险辨识和制定落实安全防范措施，没有履行监督管理职责，为事故的发生负有直接管理责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一、三、五、六项[]之规定，建议由精河县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]之规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2规定，给予2023年年收入20%的行政处罚。

⑶杨某，男，汉族，51岁，群众，小学文化程度，新疆某化工有限公司硫化碱车间主任。1、作为现场施工主要负责人，未按要求向现场作业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因素,采取有效的防范措施,对施工人员教育培训不到位,导致施工人员不熟悉岗位安全环境；2、作为现场负责人，安全观念缺失，对施工现场管理存在漏洞，未及时检查发现现场存在的安全风险隐患，未及时消除安全隐患，对该起事故负有重要领导责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二、五、六项之规定，建议由精河县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2规定，给予2023年年收入20%的行政处罚。

（四）对有关责任单位的处理建议。

新疆某化工有限公司：1、未认真履行安全生产主体责任，未建立健全全员安全责任制；2、在有限空间作业过程中安全管理人员不在场，存在冒险作业；3、主要负责人安全生产职责缺失，未按规定落实本单位安全生产规章制度和操作规程，有限空间作业期间未采取有效的安全防护措施；4、制定有限空间作业施工方案未对现场进行风险辨识；5、未按《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022的标准对有限空间作业票进行审批；6、对作业现场风险隐患辨识不到位，未及时消除生产安全事故隐患。以上行为是导致本次事故发生的主要原因，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十三条、第四十四条、第二十八条、第四十五条、第四十一条第一款、第三十五条、三十六条第二款之规定。

建议精河县应急管理局根据依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2规定，建议由县应急管理局处以50万元罚款的行政处罚。

（五）建议给予监管部门和属地政府的处理。

1、精河县茫丁乡党委、人民政府：由精河县人民政府对茫丁乡党委、人民政府主要负责人进行约谈。

2、精河县应急管理局：由精河县人民政府对应急管理局主要负责人进行约谈。

3、精河县工业园区管委会：由精河县人民政府对工业园区主要负责人进行约谈。

七、事故主要教训

新疆某化工有限公司“9·8”物体打击一般事故，暴露出企业安全发展理念树的不牢，安全生产主体责任不落实，重效益轻安全，盲目追求施工进度，忽视现场安全管理，重要作业环节安全生产操作规程不健全、主要负责人和安全管理人员履职不到位、从业人员培训教育流于形式，安全意识薄弱等问题，教训极其深刻。

八、事故防范和整改措施

（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。要认真学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述及重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，进一步统一思想、认识和行动，强化安全红线意识，坚持安全第一、预防为主，加快推动安全治理模式向事前预防转型，切实统筹好发展和安全两件大事，把保护人民群众生命财产安全作为首要职责。全面落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，切实履行属地监管职责，扎实推进安全生产“治本攻坚三年行动”，坚决防止各类安全事故的发生。

（二）加强监督检查管理，严厉打击违法违规行为。县应急管理局作为行业监管部门，要认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，紧盯新疆某化工有限公司安全生产工作中存在问题，加强对企业施工方案、风险辨识和隐患排查治理机制的审查，紧盯特殊作业安全防范措施落实，加强隐患整改监督检查；督促企业对施工过程中“三违”行为要集中力量专项整治；茫丁乡人民政府要落实属地监管责任，开展监督检查，加强宣传引导，组织召开企业警示约谈会议并通报事故情况。

（三）深刻吸取事故教训，认真剖析事故原因。县安委会及各专业委员会要组织召开本行业领域企业警示教育大会并通报事故情况；坚决落实“三管三必须”要求，加强安全生产检查，对发现的各类安全隐患及时督促整改到位，督促企业落实安全生产主体责任，杜绝安全生产事故的发生。

（四）各生产经营单位要贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针。认真汲取事故教训，切实抓好安全生产工作。一是企业主要负责人和安全管理人员扛起安全生产责任，认真履行职责；二是严格落实安全生产规章制度和操作规程，进一步加强对员工的管理；三是提升安全生产教育培训实效，提高员工的安全意识。

审核人：署合拉