编制单位：精河县政府事故调查组

编制时间：2025年4月24日

精河新华新能源“光热储能新能源”一体化基地项目“3·16”一般机械伤害事故调查报告

2025年3月16日17时25分，精河“光热储能新能源”一体化基地项目（以下简称：精河光热项目）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约140万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定。精河县人民政府批准成立了以县委常委、政府常务副县长张某某任组长，县政府党组成员、副县长巴某某任副组长，县发展改革委、公安局、应急管理局、住房和城乡建设局、阿合其农场、县纪委监委、人社局、总工会等部门组成事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行组织调查，聘请新疆鼎鑫工程技术咨询有限公司参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，精河新华新能源“光热储能新能源”一体化基地项目“3·16”一般机械伤害事故是因混凝土泵车自身不可预见故障导致人员伤害的偶发性小概率事件，造成的一起非生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1.建设单位：精河新华新能源有限公司（以下简称精河新华），企业类型为有限责任公司（国有控股）；统一社会信用代码：91652722MA7LXG****；法定代表人：孙某；经营范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务、技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广等。

2.监理单位：黑龙江电力监理有限公司（以下简称龙电监理），企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91230103126978****，法定代表人施某，经营范围建设工程监理、水利工程建设监理，工程造价咨询业务、工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）、工程管理服务。资质类别及等级：电力工程监理甲级、房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理乙级、化工石油工程监理乙级、水利水电工程监理乙级、发电工程甲级、输变电工程甲级、新能源工程甲级、工程造价咨询乙级。

3.PC总承包单位：中国电建集团四川工程有限公司（以下简称四川电建），企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资属于中国电建集团旗下企业），以建筑业为主营业务，法定代表人党某，统一社会信用代码91510108202236****，经营范围包括各类工程建设活动、电力设施承装、承修、承试、特种设备安装改造修理、建设工程设计、建设工程监理；机械设备租赁、通用设备制造（不含特种设备制造）、金属加工机械制造、建筑工程用机械制造、智能输配电及控制设备销售、工程管理服务、普通机械设备安装服务、水环境污染防治服务等。资质类别及等级：电力工程施工总承包壹级、建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、机电安装工程施工总承包壹级、机电设备安装工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包壹级。企业取得安全生产许可证，编号（川）JZ安许证字[2004]000657，有效期：2022年11月14日—2025年11月14日。

4.混凝土供货商（事故发生单位）：新疆雨川水泥制品有限公司（以下简称雨川公司），企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91652701MAC0TR****，法定代表人李某，经营范围水泥制品制造、销售；砼结构构件制造、销售；非金属矿物制品制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；国内货物运输代理；机械设备租赁；工程管理服务等。资质类别及等级：预拌混凝土专业承包（不分等级）。

（二）事故项目概况

精河光热项目位于新疆博州精河县五台工业园区。事故发生地为发电区主厂房，总建筑面积为7381.72㎡，建筑结构为钢筋混凝土框架结构，建筑层数为地上6层，结构层最高27.85m。

（三）项目招投标及签订合同情况

1.精河新华新能源有限公司“光热储能新能源”一体化基地项目－标段七：100MW光热项目PC总承包，于2023年12月1日，与中国电建集团四川工程有限公司与首航高科能源技术股份有限公司（联合体）签订PC总承包合同和《安全生产协议》，精河新华每年与四川电建签订安全环保责任书。

2.2024年6月25日四川电建与雨川公司签订了精河新华新能源有限公司“光热储能新能源”一体化项目商品混凝土采购合同，合同编号SCECC-CON-WZ-[2024]-0401，并分别签订了《项目安全生产协议书》《机械安全管理协议》明确了甲、乙双方的安全生产职责，其中设备、人员由雨川公司负责。2024年9月5日，四川电建与雨川公司签订了精河新华新能源有限公司“光热储能新能源”一体化项目商品混凝土采购合同增补协议，合同编号SCECC-CON-WZ-[2024]-0401-(1）。

3.马某（死者），男，汉族，新疆博乐市庆达拉86团人，与雨川公司2024年4月1日签订劳动合同，为混凝土泵车操作工，持有建设工程机械行业节能操作员证书，专业名称为混凝土泵车操作，有效期至2030年5月19日。

（四）相关单位履行安全生产主体责任情况

1.精河新华系事发项目建设单位，履行了以下安全管理职责：

公司设立了综合办公室、工程管理部、安全环保部、电力生产与营销部、党群工作部、机电物资部、计划合同部等7部一室，配备了4名专职安全管理人员。设立了由主要负责人为主任、各分管领导为副主任，各部门、各参建单位为委员的安全生产委员会，公司每月召开安委会会议。建立健全了安全制度管理体系，层层签订了安全环保责任书，安全责任体系健全。开展安全风险辨识及风险分级管控，制定下发危险源、风险按管控清单，深入开展安全教育，要求各参建单位制定安全教育培训计划并严格执行。建立了领导带队检查、联合纪委“大监督”、节假日前后等检查机制，现场业主代表、业主工程师、专业监理工程师、施工单位每日四方巡查机制。项目开工以来，严格按照《中核新能源人员行为安全红黄线管理办法(试行)》和签署的《安全生产合同（协议）》以及公司安全管理奖惩管理办法等条款对参建单位进行安全考核。

2.龙电监理系事发项目监理单位，履行了以下安全管理职责：

项目监理单位在岗11人。项目总监1人，安全副总监1人，安全专监1人，土建副总监1人，土建专监2人，安装副总监1人，焊接专监1人，机务专监1人，电气专监1人，资料员1人。成立了项目监理机构，配备监理人员，编制了《监理规划》《监理细则》及各项管理制度，审核施工组织设计、施工方案，参加图纸会审和设计交底。监理工程师每天对管段开展巡视检查，监理单位每月进行综合安全质量检查，每月组织召开监理工地例会，撰写监理日记、日志、工地例会纪要、安全质量检查记录等相关监理工作文件。

3.四川电建系事发项目PC总包单位，履行了以下安全管理职责：

项目PC总包单位配备安全总监1名，安全环保部3人，施工队按要求配置了专职安全人员，安全生产责任制、四个责任体系健全，项目各级严格履职。项目部成立了安全生产委员会，由安全生产第一责任人担任主任，设立安全管理机构并配置安全总监。制定了2025年安全生产与职业健康、节约能源与生态环境保护目标并分解制定保证措施，逐级签订安全责任书及从业人员承诺书。制定了2025年度安全教育培训计划，依据计划有序开展入场安全教育，同时加强复工复产事故警示教育，并针对受限空间作业、吊装作业、高处作业等高风险环节开展专项培训。制定了项目部2025年安全检查计划，按照“横向到边，纵向到底，不留死角”的原则，定期组织周检、月检、专项检查等。建立危险源辨识与风险评价管理制度，进行危险源辨识与风险评价，每季度、每月建立TOP10清单，对重大（一级）、较大（二级）高风险作业进行重点管控，作业前安全技术交底、过程中检查旁站，确保安全技术措施落实到位。

4.雨川公司系事发项目混凝土供货商（事故发生单位），履行了以下安全管理职责：

公司建立了安全生产规章制度、岗位操作规程、机械操作规程。混凝土泵车及混凝土罐车等机械设备附有出厂合格报告、年检报告、保险、使用保养说明书等资料，操作人员具有相关操作证，驾驶人员配有驾照，满足生产运输操作等要求。组织人员进行内部安全教育培训，外部操作证书技能培训及实操考试，并证书延续等。对机械的日常使用、管理、维护检查工作进行严格管理，定期检查和维护混凝土搅拌车、泵车等设备，确保其处于良好状态，符合安全使用要求。

（五）事故当日天气情况

2025年3月16日：天气晴，温度8℃，西北风1级。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：根据现场施工计划，2025年3月16日进行主厂房A/B/C轴线25m层梁、板、柱浇筑，浇筑方量290m³。按照浇筑方案，由两台混凝土泵车分别布置在主厂房西北角和南侧同时浇筑，预计浇筑时间约5小时。

3月16日，17:25左右，泵车操作员马某在主厂房25米层A列作业面，操作位于主厂房西北角的混凝土泵车进行A列6轴柱混凝土浇筑作业。在完成A列6轴立柱浇筑后，使用遥控控制器操作混凝土泵车端部泵管往A列5轴立柱移动，移动中泵管出现短暂卡顿、臂架上部伴有异响，泵管突然失控加速击中马某头部，造成马某死亡。

（二）事故现场情况

涉事项目位于博州精河县五台工业园区，事发点中心精河光热项目发电区主厂房，建筑高度29.0m，A—C列宽度35m，1—8轴长度57m，A列为单排框架结构，属于独立使用的工业建筑。事发点位于主厂房A列5轴至4轴方向3米水平梁上部位置，梁绝对高度为25.5m。现场遗留有一顶红色安全帽、一部手机及大量血迹。

事发点为20.67m～25.5m框架结构浇筑层，采用48mm盘扣式脚手架搭设脚手架平台进行施工，外侧脚手架从地面开始搭设，搭设至27.0m，内侧脚手架从主厂房9.0m楼板开始搭设，搭设至27.0m，高度为18.0m，内外侧脚手架均铺设有操作安全通道，通道宽度为1.0m。现场测得5轴线钢筋有3根弯曲，为泵管臂架下落所致；7轴线位置外侧脚手架立杆有倾斜弯曲，为泵管臂架前倾碰撞所致；5轴至4轴方向3米水平梁钢筋弯曲、模板有损坏，为泵管接头位置碰撞所致。

现场检查发现泵车第四节臂架下表面有明显划痕，第四节臂架液压油管有碰撞痕迹，明显弯曲，该处未发现明显漏油痕迹；第三节臂架和第四节臂架连接处泵管抱箍掉落，有大量混凝土浆泄漏，液压油缸上被混凝土浆污染；第六节泵管和第七节软管连接位置抱箍变形，有血迹。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡情况：事故共造成1人死亡。死亡人员：马某，身份证号：65270119850810****，男，汉族，39岁，新疆博乐市庆达拉86团人，生前系雨川公司混凝土泵车操作工。

2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计约140万元人民币。

（四）事故信息接报及响应情况

17时25分事故发生后，现场人员立即报告PC总包单位现场负责人，现场负责人接到电话后启动项目应急预案，安排做好现场应急处置工作，排除隐患险情，保护现场，控制现场舆情，防止事态扩大，同时分别向业主单位及上级单位报告事故情况。精河县政府部门、应急管理局接报后赶到事故现场组织救援和现场调查，要求PC总包单位配合拉警戒线，疏散现场人员，立即封锁事故现场，派专人进行处理，对该项目进行停工处置。

事故发生后，项目部迅速启动Ⅰ级应急响应。应急领导小组迅速展开行动，组织现场人员撤离至安全区域，并采取措施保护现场及设置警戒线，禁止无关人员进入，以防止事故进一步扩大。同时，对事发情况进行初步查看，并进行拍照取证，评估伤员状况。紧急拨打120急救电话和110报警电话，120急救人员到达现场后，经过初步检查确认人员已无生命迹象。由于伤者位于25米层，急救人员无法将伤者安全转移至地面进行更详尽的检查，因此需要消防部门的协助进行转移。随后，拨打119救援电话请求消防支援。119消防员到场后，利用塔吊将伤者安全转运至地面，并由120医生进行心电图等检查，结果显示全心停搏，最终宣告伤者临床死亡。

（五）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况：马某于2025年3月16日20时23分经博乐市中西医结合医院心电图等检查显示全心停搏，宣告临床死亡。

2.善后情况：2025年3月19日，死者已安葬，雨川公司与死者家属就民事赔偿达成一致并签订了《赔偿协议》，赔偿死者家属140万元，事故善后工作得到妥善处理，家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

（六）事故应急处置评估

事发单位已尽到积极救治死者和及时上报事故责任。接报后，相关企业和政府相关部门在事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

根据事故现场勘查、资料调查及相关人员访谈等情况，经事故调查组认定，本次机械故障伤害事件的直接原因：混凝土泵车液压机械故障，导致不可预见的人员伤害。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

1.博乐市中西医结合医院于2025年3月16日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：6527010302025****）显示，死亡原因：呼吸循环衰竭。

2.新疆鼎鑫工程技术咨询有限公司出具的《精河新华新能源有限公司“光热储能新能源”一体化项目“3·16”机械故障伤害事故技术分析报告》报告认定此起事故为一起机械故障伤害事件。新疆鼎鑫工程技术咨询有限公司结合第三方中检检验评估鉴定有限公司出具的技术鉴定报告，调查分析雨川公司新E16271中联重科62米混凝土泵车操作员马某（死者）负责A轴线25m层梁、板、柱浇筑作业。浇筑作业时泵车液压连接杆运行出现卡顿（臂架第5、第6液压连接杆处）造成液压缸与连接杆出现类似弹簧压缩后释放应力现象，臂架下移导致不可预见的人员伤害为此次事件发生的直接原因。

1.车辆整体臂架硬链接共 6 节，臂架第 5、第 6 节连接处液压缸体级液压阀处有不少混凝土残料凝结，液压连接杆体存在较深划痕，液压缸油封存在渗漏现象。

2.车辆第 2、第 3 臂架连接处输料管接头处存在漏料痕迹。漏料有沿输料管向第 4 臂架输料管流动痕迹。

四、对事故有关单位的处理建议

（一）责令精河光热项目停工，对施工现场机械设备进行检查维护保养。要求现场进行安全隐患全面自查整改，进行复查合格后方可恢复施工。

（二）要求现场参建单位汲取事故教训，总结经验，对全员进行事故警示教育，深刻反思事故带来的惨痛教训，防止类似事故再发生。

五、防范整改措施

为预防类似事故的发生，相关单位应采取以下整改和防范措施。

（一）深刻吸取本起事故教训，举一反三，在建工地针对混凝土泵车设备机械故障事故开展专题经验反馈排查。明确在建工地设备安全标准，杜绝因机械故障发生类似事件，将设备、设施、机械安全投入纳入合同条款。

（二）强化过程监督，核查设备进场报审资料（机械设备的合格证及检测报告、操作人员的证件以及保险），对不符合要求的设备责令退场。增加对混凝土泵车作业的旁站频次，重点监督支腿稳定性、臂架是否符合规范。建立监理日志与设备运行状态的联动记录，留存影像证据。

（三）严格执行安全生产法律法规，确保安全生产责任得到切实履行，加强并实施有效的预防措施。通过加强培训、提高安全意识、规范作业流程、强化现场管理，以及对外来供货商的管理等措施，提升整体安全管理水平，以防止各类生产安全事故的发生。对于供应商及其他第三方的机械设备，在进场前进行检查验收和报验审核。必须核查机械设备的合格证及检测报告、操作人员的证件以及保险的有效性。对于供应商及其他第三方人员进行入场安全告知，明确安全责任及安全注意事项。同时，加强对施工现场的安全巡查和监控，及时发现并消除安全隐患。

（四）建立故障报告、记录、处理制度，发现机械设备故障或异常现象，要立即停机检修，及时报告，不得“带病”作业；建立设备全生命周期档案，强制实施定期维护保养（包括月度自检、年度第三方检测），留存维修记录备查；重新审查操作人员资质，确保持证上岗，加强机械设备操作人员安全教育和技能培训，提高安全意识和操作技能水平，确保操作人员熟练掌握机械设备操作流程和应急处理方法，有效应对突发事件。

审核人：夏·欧青