2025年3月16日17时25分，在位于新疆博州精河县五台工业园区精河新能源项目主厂房施工现场，新疆雨川水泥制品有限公司混凝土泵车操作工作业时，因混凝土泵车故障导致泵管突然失控加速击中头部受伤，后经抢救无效死亡，直接经济损失约140万元。

事故发生后，县应急管理局、县公安局、县发展改革委等单位第一时间赶赴事故现场，开展应急处置工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定。精河县人民政府批准成立了以县发展改革委牵头、公安局、应急管理局、住建局、阿合其农场、县纪委监委、人社局、总工会等部门组成事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行组织调查，聘请新疆鼎鑫工程技术咨询有限公司参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

经调查认定，精河县“3·16”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

新疆雨川水泥制品有限公司，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码91652701MAC0TR****，法定代表人李琛，经营范围包括水泥制品制造、销售；砼结构构件制造、销售；非金属矿物制品制造；新型建筑材料制造（不含危险化学品）；国内货物运输代理；机械设备租赁；工程管理服务等。资质类别及等级：预拌混凝土专业承包（不分等级）。

（二）事故项目概况

精河县五台工业园区。事故发生地为发电区主厂房，总建筑面积为7381.72㎡，建筑结构为钢筋混凝土框架结构，建筑层数为地上6层，结构层最高27.85m。

（三）项目招投标及签订合同情况

新疆雨川水泥制品有限公司与甲方签订了项目商品混凝土采购合同，并分别签订了《项目安全生产协议书》《机械安全管理协议》明确了甲、乙双方的安全生产职责，其中设备、人员由新疆雨川水泥制品有限公司负责。

马某（死者），男，汉族，新疆博乐市庆达拉86团人，与新疆雨川水泥制品有限公司2024年4月1日签订劳动合同，为混凝土泵车操作工，持有建设工程机械行业节能操作员证书，专业名称为混凝土泵车操作，有效期至2030年5月19日。

（四）事故发生单位安全管理情况

新疆雨川水泥制品有限公司系事发项目混凝土供货商（事故发生单位），履行了以下安全管理职责：公司建立了安全生产规章制度、岗位操作规程、机械操作规程。混凝土泵车及混凝土罐车等机械设备附有出厂合格报告、年检报告、保险、使用保养说明书等资料，操作人员具有相关操作证，驾驶人员配有驾照，满足生产运输操作等要求。组织人员进行内部安全教育培训，外部操作证书技能培训及实操考试，并证书延续等。未履行安全生产主体责任，未能保证混凝土泵车符合国家及行业安全标准。未有效执行设备日常检查、维护保养制度，导致液压系统存在隐患未能及时发现和排除。安全教育培训流于形式，内容不全面、不具体，缺乏针对性和实效性，特别是未对关键风险（如液压故障应急处置、安全站位）进行专项培训。

（五）事故当日天气情况

事故发生时间：2025年3月16日（星期日）；精河县天气情况：阴～晴，最高气温8℃，最低气温-2℃，风力风向：西北风1级。

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

根据现场勘验、相关人员询问，事故发生经过如下：根据现场施工计划，2025年3月16日进行主厂房A/B/C轴线25m层梁、板、柱浇筑，浇筑方量290m³。按照浇筑方案，由两台混凝土泵车分别布置在主厂房西北角和南侧同时浇筑，预计浇筑时间约5小时。

3月16日，17:25左右，泵车操作员马某在主厂房25米层A列作业面，操作位于主厂房西北角的混凝土泵车进行A列6轴柱混凝土浇筑作业。在完成A列6轴立柱浇筑后，使用遥控控制器操作混凝土泵车端部泵管往A列5轴立柱移动，移动中泵管出现短暂卡顿、臂架上部伴有异响，泵管突然失控加速击中马某头部，造成马某死亡。

图1事发现场图

图2事发示意图

（二）事故现场情况

涉事项目位于新疆博州精河县五台工业园区，事发点中心精河新能源项目发电区主厂房，建筑高度29.0m，A—C列宽度35m，1—8轴长度57m，A列为单排框架结构，属于独立使用的工业建筑。事发点位于主厂房A列5轴至4轴方向3米水平梁上部位置，梁绝对高度为25.5m。现场遗留有一顶红色安全帽、一部手机及大量血迹。

事发点为20.67m～25.5m框架结构浇筑层，采用48mm盘扣式脚手架搭设脚手架平台进行施工，外侧脚手架从地面开始搭设，搭设至27.0m，内侧脚手架从主厂房9.0m楼板开始搭设，搭设至27.0m，高度为18.0m，内外侧脚手架均铺设有操作安全通道，通道宽度为1.0m。现场测得5轴线钢筋有3根弯曲，为泵管臂架下落所致；7轴线位置外侧脚手架立杆有倾斜弯曲，为泵管臂架前倾碰撞所致；5轴至4轴方向3米水平梁钢筋弯曲、模板有损坏，为泵管接头位置碰撞所致。

现场检查发现泵车第四节臂架下表面有明显划痕，第四节臂架液压油管有碰撞痕迹，明显弯曲，该处未发现明显漏油痕迹；第三节臂架和第四节臂架连接处泵管抱箍掉落，有大量混凝土浆泄漏，液压油缸上被混凝土浆污染；第六节泵管和第七节软管连接位置抱箍变形，有血迹。

图3事发位置图

图4事发位置图

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

1.伤亡情况：事故共造成1人死亡。死亡人员：马某，身份证号：65270119850810****，男，汉族，39岁，新疆博乐市庆达拉86团人，生前系新疆雨川水泥制品有限公司混凝土泵车操作工。

2.直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失共计约140万元人民币。

（四）事故信息接报及响应情况

17时25分事故发生后，现场人员立即报告PC总包单位现场负责人，现场负责人接到电话后启动项目应急预案，安排做好现场应急处置工作，排除隐患险情，保护现场，控制现场舆情，防止事态扩大，同时分别向业主单位及上级单位报告事故情况。精河县政府部门、应急管理局接报后赶到事故现场组织救援和现场调查，要求PC总包单位配合拉警戒线，疏散现场人员，立即封锁事故现场，派专人进行处理，对该项目进行停工处置。

事故发生后，项目部迅速启动Ⅰ级应急响应。应急领导小组迅速展开行动，组织现场人员撤离至安全区域，并采取措施保护现场及设置警戒线，禁止无关人员进入，以防止事故进一步扩大。同时，对事发情况进行初步查看，并进行拍照取证，评估伤员状况。紧急拨打120急救电话和110报警电话，120急救人员到达现场后，经过初步检查确认人员已无生命迹象。由于伤者位于25米层，急救人员无法将伤者安全转移至地面进行更详尽的检查，因此需要消防部门的协助进行转移。随后，拨打119救援电话请求消防支援。119消防员到场后，利用塔吊将伤者安全转运至地面，并由120医生进行心电图等检查，结果显示全心停搏，最终宣告伤者临床死亡。

（五）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况：马某于2025年3月16日20时23分经博乐市中西医结合医院心电图等检查显示全心停搏，宣告临床死亡。

2.善后情况：2025年3月19日，死者已安葬，新疆雨川水泥制品有限公司与死者家属就民事赔偿达成一致并签订了《赔偿协议》，赔偿死者家属140万元，在属地乡镇、主管部门的指导下，企业与死者家属本着依法依规、公平合理、以人为本的原则，经多轮充分友好协商，双方自愿达成死亡事故善后赔偿协议，相关赔偿资金已足额、一次性全部支付到位。

（六）事故应急处置评估

事发单位已尽到积极救治死者和及时上报事故责任。接报后，相关企业和政府相关部门在事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

根据事故现场勘查、资料调查及相关人员访谈等情况，经事故调查组认定，本次机械故障伤害事件的直接原因：混凝土泵车液压系统突发故障，操作人员在混凝土泵车作业期间，站位与泵车臂架运行轨迹安全距离不足，当臂架软管失控摆动时，无法规避危险，最终被击打头部造成致命伤害。

（二）间接原因

1.设备日常管理缺位，维护检查流于形式，试机流程未执行：新疆雨川水泥制品有限公司对混凝土泵车的日常使用、管理、维护检查工作管理不到位，未确保其处于良好状态，不符合安全使用要求。混凝土泵车操作工未执行试机操作，未对液压系统、电气系统及机械性能进行有效核查。

2.安全培训内容不全面：新疆雨川水泥制品有限公司安全教育培训仅涵盖简单的设备操作步骤，未针对混凝土泵车液压系统故障应急处置（如臂架失控时的紧急停机、人员避险路线）、作业现场安全站位要求、设备试机流程等关键安全知识开展培训，导致操作人员安全意识薄弱、应急处置能力不足。

（三）事故相关检验检测和鉴定情况

1.博乐市中西医结合医院于2025年3月16日出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：65270103020250021）显示，死亡原因：呼吸循环衰竭。

2.新疆鼎鑫工程技术咨询有限公司出具的《新疆雨川水泥制品有限公司“3·16”机械故障伤害事件技术分析报告》报告认定此起事故为一起机械故障伤害事件。新疆鼎鑫工程技术咨询有限公司结合第三方中检检验评估鉴定有限公司出具的技术鉴定报告，调查分析新疆雨川水泥制品有限公司新E16271中联重科62米混凝土泵车操作员马某（死者）负责A轴线25m层梁、板、柱浇筑作业。浇筑作业时泵车液压连接杆运行出现卡顿（臂架第5、第6液压连接杆处）造成液压缸与连接杆出现类似弹簧压缩后释放应力现象，臂架下移导致不可预见的人员伤害为此次事件发生的直接原因。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，本着教育和惩处相结合的原则，在认真分析事故原因、性质的基础上，对相关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

1.马某，男，汉族，与新疆雨川水泥制品有限公司2024年4月1日签订劳动合同，为混凝土泵车操作工，持有建设工程机械行业节能操作员证书。2025年3月16日，未执行试机操作，未对液压系统、电气系统及机械性能进行有效核查；在混凝土泵车作业期间，站位与泵车臂架运行轨迹安全距离不足。泵车故障导致泵管突然失控加速击中其头部受伤死亡，对事故发生负主要责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位和人员

1.新疆雨川水泥制品有限公司，作为混凝土泵车的产权单位与设备管理责任主体，因设备日常管理缺位、安全培训内容不全面、试机流程未执行等问题，直接导致本次事故发生，对事故负有主要责任。以上涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条，《中华人民共和国安全生产法》第二十九条，第三十六条。建议精河县应急管理局根据依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定及《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2规定，建议由精河县应急管理局依法给予行政处罚。

2.李某，作为新疆雨川水泥制品有限公司的主要负责人，未履行安全生产管理职责，未确保公司建立健全并落实设备日常管理制度和安全培训制度，对公司设备管理缺位、维护检查流于形式以及安全培训不全面等问题负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条，第二十一条第二项、第三项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，给予2023年年收入40%的行政处罚。

建议由县精河县应急管理局依法给予行政处罚。

五、防范整改措施

为预防类似事故的发生，相关单位应采取以下整改和防范措施。

1. 责令精河新能源项目停工，对施工现场机械设备进行检查、维护、保养。现场全面开展安全隐患自查整改，经复查合格后方可恢复施工。

   （二）深刻吸取本起事故教训，举一反三，在建工地针对混凝土泵车设备机械故障事故开展专题经验反馈排查。明确在建工地设备安全标准，杜绝因机械故障发生类似事件，将设备、设施、机械安全投入纳入合同条款。

   （三）强化过程监督，核查设备进场报审资料（机械设备的合格证及检测报告、操作人员的证件以及保险），对不符合要求的设备责令退场。增加对混凝土泵车作业的旁站频次，重点监督支腿稳定性、臂架是否符合规范。建立监理日志与设备运行状态的联动记录，留存影像证据。

   （四）严格执行安全生产法律法规，确保安全生产责任得到切实履行，加强并实施有效的预防措施。通过加强培训、提高安全意识、规范作业流程、强化现场管理，以及对外来供货商的管理等措施，提升整体安全管理水平，以防止各类生产安全事故的发生。对于供应商及其他第三方的机械设备，在进场前进行检查验收和报验审核。必须核查机械设备的合格证及检测报告、操作人员的证件以及保险的有效性。对于供应商及其他第三方人员进行入场安全告知，明确安全责任及安全注意事项。同时，加强对施工现场的安全巡查和监控，及时发现并消除安全隐患。

   （五）建立故障报告、记录、处理制度，发现机械设备故障或异常现象，要立即停机检修，及时报告，不得“带病”作业；建立设备全生命周期档案，强制实施定期维护保养（包括月度自检、年度第三方检测），留存维修记录备查；重新审查操作人员资质，确保持证上岗，加强机械设备操作人员安全教育和技能培训，提高安全意识和操作技能水平，确保操作人员熟练掌握机械设备操作流程和应急处理方法，有效应对突发事件。

审核人：署合拉