精河县多举措全力做好2025年医保支付改革工作

为进一步深入推进医保支付方式改革，增强医保对医药服务领域的激励约束作用，保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，精河县多举措全力做好2025年医保支付改革工作。

一是实施DRG支付改革，有效减轻参保群众医疗费用负担。

根据自治区医保局《自治区DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》统一安排，2023年6月，博州首批6家二级及以上医疗机构启动DRG实际付费，覆盖职工医保和居民医保基本医疗保险统筹基金、大额医疗补助、公务员医疗补助、大病保险基金。精河县人民医院是我县首批实施DRG付费的医疗机构。2024年4月，我县所有一级医疗机构全部实施DRG付费。县医疗保障局通过加强组织保障、强化业务培训、建立沟通协商机制等措施，协同推进支付方式改革，2023年6月以来运行情况平稳。截至目前，县域内11家定点医疗机构实现DRG付费模式，通过DRG付费结算费用5914.6万元，住院次均费用6840.51元，患者次均费用、住院时间、个人负担部分明显降低，有效促进了医疗机构精细化管理、合理制定诊疗方案、控制治疗成本，切实减轻了参保群众就医费用负担。

二是加大对医保经办机构及医疗机构DRG支付培训力度，理清工作思路。

针对“DRG支付方式改革”概念新、理论和实操复杂的现状，精河县医保局依托第三方力量州局专家团队，采取线上与线下相结合的方式对全县定点医院开展DRG付费精细化管理培训讲座，重点围绕DRG基础知识、医保结算清单填写、DRG分组规范、基于DRG/DIP支付的医院精细化管理等方面开展了本地共计12场次培训，参加人员达240余人次。通过全方位、多轮次的培训和学习交流，拓宽了全县医保部门及医疗机构工作人员的视野，提升了理论高度，增强了医疗机构对病案质量、医保编码在DRG改革中重要性的认识，争取了各级医务人员对DRG改革的理解和支持，为后续工作奠定基础。

三是实施DRG付费2.0版分组及权重，建立高效管用的支付机制。

2025年1月开始贯彻落实按病组和病种分值付费2.0版分组方案。做好新版分组落地执行工作，加快推进新版分组落地，督促定点医疗机构及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。执行统一DRG分组方案。根据国家医疗保障局《按病组（DRG）付费分组方案（2.0版）》，在保持26个主要诊断分类和409个核心DRG组与国家方案一致的前提下，我区结合实际，形成《2.0版分组》，共计765组，每组分别设置权重。我县统一执行《自治区按疾病诊断相关分组（DRG）及权重标准》。

四是做好新技术项目付费、特殊病例按项目付费、特例单议等多种支付方式改革。

定点医疗机构开展医疗新技术时，可先按项目付费；特殊病种可按月逐例申请，申请的病例数量原则上不超出当期总出院人次的3%；特例单议的病例数原则上不超出当期DRG出院总病例数的2%，超出2%的病例仍以月度DRG支付标准结算。

审核人：张连琴