定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可”

医疗保障基金是参保群众的“看病钱”“救命钱”。党中央、国务院历来高度重视医保基金监管工作，习近平总书记多次就加强医保基金监管、维护医保基金安全作出重要指示批示。根据国家、自治区、自治州的统一安排，精河县正在深入开展医保基金管理突出问题专项整治，现就定点医疗机构“十严禁”、定点零售药店“十不准”、参保人员“五不可”公布如下：

一、定点医疗机构“十严禁”：1.通过车接车送，提供免费餐食、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保；2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保；3.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保；4.聚敛参保人医保凭证（社保卡、医保码），通过空刷套刷等方式骗保；5.雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保；6.伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保；7.通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保；8.通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保；9.将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保；10.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

二、定点零售药店“十不准”：1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保；2.与医药企业勾结伪造药品处方骗保；3.通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保；4.聚敛参保人医保凭证（社保卡、医保码），通过空刷套刷等方式骗保；5.将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证（社保卡、医保码）骗保；7.有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；8.诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；9.通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；10.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

三、参保人员“五不可”：1.不可冒名使用：不可将本人医保凭证（社保卡、医保码）交由他人冒名使用；2.不可违规套现：不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、接受返还现金或实物套取医保基金；3.不可虚假就医：不可通过虚假诊疗、虚假治疗违规使用医保基金；4.不可冒名就医：不准冒名就医、配药进行医保结算，不准虚假陈述外伤原因或病情，将医保不予支付的第三者责任、工伤等费用纳入医保支付范围，如打架斗殴、交通事故等；5.不可串换刷卡：不可使用本人医保凭证（社保卡、医保码）购买生活用品等不符合基本医疗保险基金支付范围的商品。

举报投诉电话：精河县医疗保障局：0909-5335098 0909-5329725

举报投诉邮箱：63019774@qq.com

审核人：张连琴