1

许可证及运营时间

在注册地址正式经营至少3个月

核查药品经营许可证、营业执照；申请表运营相关信息

核查运营时间，须3个月（含）以上；

符合 □/ 不符合 □

2

专业技术人员

至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师,且注册地在该零售药店所在地,药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内

核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同

（一）核查取得执业药师资格证书的药师是否注册地在该零售药店所在地；（二）核查是否有取得执业药师资格证书的药师或者取得专业技术资格证书的药师数量；

符合 □/ 不符合 □

（一）已注册 □ 未注册 □ （二） 2人以上 □ 1人□

（一）执业药师注册在该零售药店的时间；（二）是否签订1年以上劳动合同且在合同期内；（三）现场勘查处方，有无保存不当或处方无药师审核签字或者超病种、超药品说明书处方；

（一）1年以上 □ 1年以内 □ （二）是 □ 否 □（三）有 □ 无 □

3

医保管理岗位设置

至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专(兼)职医保管理人员负责医保工作,并签订1年以上劳动合同且在合同期内

核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同

（一）核查是否配备至少2名专(兼)职医保管理人员；（二）是否签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（一）是 □ 否 □ （二）是 □ 否 □

4

分区和标识

按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识

核查各类管理规范及医保药品标识落实情况

（一）核查经营场所有无化妆品、生活用品陈列；（二）实地勘验各类管理规范及医保药品标识等落实情况；（三）核查药品经营范围与《药品经营许可证》项目是否一致；

（一）无 □ 有 □ （二）完全落实□ 部分落实□ 未落实□ （三）是□ 否 □

5

管理制度

具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度

核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度等制度与落实情况

（一）核查医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度、医保费用结算制度（二）各项制度落实情况（三）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（一）制度齐全 □ 制度不齐全 □ （二）未落实 □ 部分落实 □ 已落实 （三）有□ 无 □

6

信息技术条件

具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码

是否制定网络安全管理制度，不在医保专用计算机随意使用与医保结算无关网络连接，核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件，是否支持医保电子凭证各项业务

（一）是否制定网络安全管理制度；（二）核查医保信息接口：是否能使用医保电子凭证扫码结算且信息系统支持医保卡结算；

（一）是 □ 否 □ （二）是 □ 否 □

台账管理方面：核查是否通过计算机信息系统实时登记或通过其他方式据实按照药品购进（连锁医药企业为配送）、库存、销售三个环节进行管理；

是 □ 否 □

7

服务力量

药店现销售医保目录内药品种类数及服务项目

核查药店的实际的经营范围；为参保群众提供服务的条件

核查医保目录内通用名药品数量；

701种以上 □ 501种至700种□301种至500种 □ 300种以下□

核查医保目录内药品种类（如化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中成药、中药饮片），是否齐全；

是 □ 否 □

（一）是否提供24小时服务且服务时间内至少由一名药师在岗，（二）是否24小时提供派送药品上门服务；

（一）是 □ 否 □ （二）是 □ 否 □

8

区域卫生规划

定点零售药店资源分布

零售药店区位、类型及规模等

根据零售药店设置规划等确定本统筹地区定点医疗服务的资源配置；

周边范围内无医保定点药店□，周边范围内有1家医保定点药店□，周边范围内有2家（含2家）以上医保定点药店□

9

合规经营

无不予受理与不予评估的情形

根据药品经营许可证、营业执照、法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证信息核查相关经营、履约信息,按规定参加职工社会保险等

（一）未依法履行行政处罚责任的；（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；（七）单位及从业人员未按规定参加职工社会保险的；（八）法律法规规定的其他不予受理的情形。

符合 □/ 不符合 □