为坚决落实习近平总书记关于开展群众身边不正之风集中整治重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，深化医保基金管理整治，推进日常稽核全覆盖，现就做好精河县2026年医保基金监督稽核工作计划如下：

加大查处打击力度，维护群众医保权益

根据本年度基金监管工作安排，有重点、有针对性的监督检查，务求“全覆盖”监管工作扎实推进，取得实效。结合“双随机、一公开”抽查情况、上级部门飞行检查、第三方机构检查、专项检查、疑点数据推送及查处结果，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。

1.加强定点医疗、医药机构服务管理。将智能审核与实地检查有机结合，提高定点医药机构自觉执行医疗保险服务协议及规范服务行为的意识。

2.着力提高医保监督检查处理结果整改力度。被监督检查对象必须按照要求做好整改，对违规违法行为及时发现、及时处理、及时整改，不断规范医保基金管理使用，维护群众医保权益不受损害，对拒不整改的，暂停结算直至取消定点资格。

二、重点工作任务

严格执行“双随机、一公开”监管，合理控制年度行政检查频次；联合卫健、公安、市场监管等部门，建立联合检查机制，落实线索互移、标准互认、结果互通的协同执法机制，形成监管合力，检查结果及时公告并曝光典型案例。

㈠突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，定点医疗机构重点查处诱导参保人员住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗、挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等其他违法违规行为；定点零售药店重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

㈡加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。对协议规定的相关项目内容全面梳理，对医疗机构未按照协议落实制度建设、医保医师人员的信息进行梳理，未落实医保政策文件规定宣传培训和落实、医疗服务项目、药品目录调整、信息化建设等情况进行核查。加强日常稽核管理，落实现场检查全覆盖，对屡查屡犯，漠视群众医保权益，损害群众利益的违规使用医保基金问题，严肃处理处罚。通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审，采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

㈢综合运用飞行检查、聘请第三方检查、举报核查、疑点数据推送核查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后核查范围，加快向事中拦截和事前提醒延伸，实现定点医药机构现场检查全覆盖。

三、检查内容

㈠定点医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价格执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.药品目录未按规定执行，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

㈡定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.通过阴阳价格、回流药套取、骗取医保基金的其他行为。

㈢医保经办机构。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。

四、工作步骤

按照国家、自治区、自治州部署，我县监督稽核行动从2026年1月到2026年12月进行。

第一阶段：前期准备阶段（1月-2月）。制定年度稽核计划，明确年度稽核重点及相关要求。

第二阶段：动员部署阶段（3月份）。进行动员部署，完善医保基金稽核检查组，确定每个季度检查任务，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

第三阶段：集中检查阶段（4月-9月底）。按照定点医药机构现场检查“全覆盖”要求开展专项检查，结合我县实际开展内部排查，实施监督检查常态化，每月不定期检查核查不少于一次。根据日常监管、投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。对于检查中发现的违规情形事实清楚、情节严重的从严、从重、从快处理到位。

第四阶段：汇总处理总结阶段（10月至12月）。对本年度稽核行动中查实的违法违规案例进行总结汇报，有违法违规行为的及时处理。对违反医疗保险协议约定的，经办机构按协议约定进行处理，并对机构主要负责人和违规参保人员进行约谈；对超出医疗保障管理有关规定的，移交具有管理权限的部门进行处理，同时依法对违法违规行为进行行政处罚；对涉嫌违规违法或犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委。梳理各种违规案例，向社会通报，形成宣传舆论声势，形成震慑。同时把监督稽核期间形成的有效措施制度化、常态化。同时将骗保行为纳入诚信管理体系，建立“黑名单”制度，并向社会公开。

五、相关工作要求

一是认真执行监督检查工作纪律。在执行监督检查过程中，监管人员严格按照法律法规和规章制度办事，确保程序合法、过程透明、结果公正。不得滥用职权、徇私舞弊，不得故意刁难或包庇被监督检查对象。监管人员坚决不准接受被监督检查对象安排的宴请、旅游、娱乐和无偿提供的交通、通讯工具；不准接受被监督检查对象安排的纪念品、礼品、钱款和各种有价证券或报销任何因公因私费用；不准向被监督检查对象勒、拿、卡、要，并提出其他与监督检查工作无关的要求。

二是强化宣传教育培训。开展基金监管集中宣传月活动，通过案例宣讲、短视频、政策折页等形式，聚焦药品追溯码监管、自查自纠要求等重点内容向不同群众宣传医保基金监管相关内容。梳理完善本县违规整改问题清单，面向定点医疗机构、医保经办人员、义务监督员开展培训。

三是畅通社会监督渠道。公开举报电话，严格落实举报奖励制度，保护举报人信息安全，及时兑现奖励资金；聘请社会监督员，落实基金使用情况公示制度，主动接受社会监督。

审核人：邓永兵