(行政复议申请书格式)

行政复议申请书

申请人：（姓名） 性别 出生年月

身份证（其他有效证件）号码 工作单位

住所（联系地址） 邮政编码 电话

[(法人或者其他组织)（名称）

住所（联系地址） 邮政编码 电话

法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 ]

委托代理人：（姓名） 电话

被申请人：（名称）

负责人： 职务：

行政复议请求：

。

事实与理由：

。

此致

（行政复议机关名称）

附件：1. 行政复议申请书副本 份

2.申请人身份证明材料复印件（身份证、营业执照）

3.其他有关材料 份

4.授权委托书（有委托代理人的）

申请人（签名或者盖章）：

（申请行政复议的日期） 年 月 日