全县各医疗机构：

根据自治区《关于印发开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案的通知》（新卫财务函〔2023〕137号）要求，结合我县实际，制定了《精河县开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案》，现印发你们，请遵照执行。

精河县卫生健康委员会

2023年10月20日

精河县开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年

专项行动实施方案

根据自治区卫健委《关于印发开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案的通知》（新卫财务函〔2023〕137号）要求，为进一步保障我县医保基金安全运行、提高基金使用效率，维护人民群众健康权益，决定从2023年到2025年，组织全县各级各类医疗机构开展为期三年的集中整治违法违规获取医保基金专项行动，具体实施方案如下：

一、行动目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，将集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动与医疗卫生行风建设、医药领域腐败问题集中整治工作有机结合，坚决惩处违法违规骗取医保基金行为，切实维护人民群众的根本利益。通过三年时间，从根本上减少违法违规骗取医保基金行为，彻底改变违法违规现象高发频发局面，建立健全医疗机构规范获取医保基金长效监管体系，推动全县医疗卫生健康事业高质量发展。

二、基本原则

（一）坚持问题导向。聚焦人民群众反映强烈的突出问题，聚焦医保基金监管重点难点问题，着力打击违法违规获取医保基金行为。

（二）坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制。

三、行动内容

（一）规范诊疗行为。各医疗机构要严格遵守《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《护士条例》等法律法规，遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等，按照安全、有效、经济等原则开展医疗服务。要健全医疗质量安全核心制度，落实三级查房、会诊制度、病历讨论制度等，确保科学决策；落实查对制度、交接班制度等，规范病历书写，确保诊疗活动衔接有序，实事求是记录医疗服务开展和药品耗材使用情况。从规范诊疗行为的角度，进一步加强临床路径的推广和实施，逐步提高临床路径管理率。要严禁超范围执业、过度诊疗等。要加强对医务人员的培训教育，严格掌握住院病人收治标准，提高病案首页书写质量，确保诊疗信息填写的准确性，充分了解医保支付相关政策。

（二）规范计价行为。各医疗机构要规范内部医嘱数据库，标化医嘱信息，建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系；建立标化医嘱与收费信息、病案信息、医保结算信息的映射关系；建立医保结算系统与内部计价收费系统、病案收页系统的关联关系，优化诊疗一计费一报销流程，提升医务人员工作效率，避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。要加强药品和各类医用耗材的信息化管理，优化出入库及计费流程，定期核查药品与耗材的采购、申领、使用、计费情况，做到购销存相符。业务科室兼职医疗服务价格管理工作人员要履职尽责、促进规范计价。

（三）规范收费行为。各医疗机构要贯彻落实《医疗机构内部价格行为管理规定》（国卫财务发〔2019〕64号），加强价格管理部门建设及人员配备。要建立医疗服务价格公示制度，保障患者查询权和知情权，不得在标价之外收取未标明的费用。要建立医疗服务价格自查制度，价格管理部门定期或不定期随机抽查在院、出院病历和费用清单，及时纠正不规范收费行为，提出整改建议，并将价格管理工作纳入年度目标考核，作为科室绩效考核的重要指标。要强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，规范收费行为。

（四）夯实医疗机构内部常态化自查自纠机制。各医疗机构每年要按照《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，重点聚焦医保，市场监管和审计等部门查出的问题，尤其是主观故意违法违规行为（例如：串通医生冒用他人医保资质住院、体检、诊查；串通医生利用医保资质虚开处方，倒买倒卖药品；检查结果造假享受特定医保药品等主观故意行为），定期或不定期开展自查自纠，建章立制。县卫健委按照属地化管理原则，不定期开展抽查抽检工作，督促指导医疗机构进一步落实自查自纠工作。在抽查中如发现问题，将依法依规对相关责任主体予以惩处，着重加大对涉事个人的惩治力度，触及到责任人的切身利益，重典处置，以儆效尤。

（五）夯实医疗机构内部医保管理部门职责。各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，明确医保、物价、财务、病案、医务、信息、护理、药品、耗材、检查检验等部门在医保基金管理方面的分工合作机制，构建多部门、全方位、全链条的医保基金协同治理模式，提升医疗机构医保管理专业化水平，加强医保基金结算日常审核和监管。各医疗机构医保管理部门要充分承担机构内部医保基金监管责任，发挥协调引领作用，扎实做好支付培训、政策解读、日常审核、举报和投诉接待以及费用纠纷处理等工作，建立举报线索收集和调查机制，切实保障好人民群众基本就医权益。

（六）强化运用信息化手段开展智能审核监管。各医疗机构要按照相关规定加强信息化建设，利用信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统，将监管指标通过信息化手段进行标准化，将各临床医技科室和医务人员的医疗行为权限、价格政策、医保结算政策和医保基金监管要求等作为必须遵守的规则嵌入预警信息系统，推进智能化管控，做到事前提醒、事中监管、事后追溯。例如对因医保政策规定不能同时收费的医疗服务项目建立互斥逻辑关系，同时出现时系统自动弹窗警告，防止医务人员因政策理解不到位而产生违规行为。对于信息化条件有限、难以实现预警信息系统智能监管的基层医疗机构，可通过适宜方式加强日常审核。

（七）强化遵纪守法意识和行风建设。各医疗机构要围绕《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国价格法》《全国社会保障基金条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规开展培训，尤其是对新入职人员实现全覆盖，增强医务人员遵纪守法意识。要扎实推进党风廉政建设和行业作风建设，切实将《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等职业操守和职业道德要求，与岗前教育培训、主题教育和警示教育等各类活动有机结合起来，树立风清气正的行业作风。

四、惩治措施

对于查实违法违规的机构，医疗机构第一责任人依法依规承担相应责任；依据情节严重程度，依法暂停或吊销医疗机构执业资质等。对于查实违法违规获取医保基金的个人，依据情节严重程度，可采取包括但不限于以下处罚措施：不得参与行业内外、不同层级的评优评先活动（如优秀共产党员、先进工作者等）；三年内不得参与相关职称评定；处以经济处罚（如取消或降低绩效奖等）；违反《中华人民共和国医师法》等法律法规的，依法依规予以处理。对于查实主观故意违纪的党员，根据《中国共产党纪律处分条例》规定，给予相应党纪处分。

五、实施步骤

（一）启动阶段（2023年10月至2023年12月）。县卫健委印发实施方案，各医疗机构要制定本单位的实施方案并启动相关工作，明确重点工作任务和指标。

（二）实施阶段（2024年1月至2025年8月）。各医疗机构要进一步严格落实《执业医师法》等法律法规，严格按照核准的诊疗科目、执业范围等从事诊疗活动，严禁出现未经核准或超出执业范围开展有关医疗行为的情况。要加大对医务人员医疗行为规范性的监督管理力度，按照国家有关行业管理规定，将明确和细化的各病种诊疗规范、用药指南、临床路径等，通过电子病历、知识库、智能审核等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

（三）深化阶段（2025年9月—2025年11月）。根据专项行动实施情况不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益。

六、工作要求

（一）加强组织领导

1.成立精河县集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动领导小组（成员名单见附件），由县卫健委领导任组长，财务、医政、基妇、疾控、计生等职能科室为成员的领导小组。制定集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案，对集中整治工作进行统筹谋划、组织协调、政策研究、督查指导等。

2.各医疗机构要提高政治站位，由医疗机构主要负责同志为第一责任人，做到全员、全院、全流程贯彻落实三年专项行动，制定具体工作方案，确保各项要求措施可行、责任到人、惩处到位。同时，按照历年来医保部门日常检查和飞行检查，以及市场监管和审计等部门查出的问题，逐项对照研究，分析原因，采取有效手段，持续深查细改。

（二）健全长效机制

各医疗机构要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施。要针对行动中发现的突出问题、共性问题，针对医保基金管理使用的短板弱项，进一步完善制度建设，创新监管手段，将规范行为纳入医疗服务、医保监管的日常工作中，坚持正向引导与问题整治相结合，推动建立信息化监管平台，常抓不懈，规范医疗行为，促进医保基金合理使用。

（三）开展指导检查

县卫健委将组织调研指导、监督检查，指导推进专项行动实施，落实工作要求。

（四）加强信息宣传

1.各医疗机构要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。

2.各医疗机构专项行动实施情况（包括但不限于工作措施、取得的成效、发现的问题、典型经验和制度建设等）以年度报告形式于当年12月20日前报送县卫健委医政股。

联系人：何运华、关晓彤

附件：集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动领导小组及工作职责

附件：

集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动领导小组

及工作职责

为有序、有效推进工作实施，实现集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动目标，成立工作领导小组。

一、领导小组

组长：李红霞 县卫健委党组副书记、主任

成员：段景梅 县卫健委党组成员、副主任

    何运华 县卫健委医政股股长

    库苏丽 县卫健委基妇股股长

    李 鹏  县卫健委疾控办主任

    皇甫丽 县卫健委计生办主任

    关晓彤 县卫健委财务室干部

领导小组下设办公室，办公室设立在财务室，负责领导小组办公室的日常工作。

二、工作职责

（一）根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》精神，研究贯彻落实自治区卫健委关于集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动的具体措施；

（二）对各医疗机构集中整治工作进行监督指导，及时掌握工作进度，研究解决相关问题，梳理总结典型做法、有效经验，健全集中整治医疗机构违法违规获取医保基金专项行动长效机制；

（三）广泛开展宣传教育，加大医保相关政策的宣传力度，提高公众对医保基金性质的认识，宣传推介规范管理、服务优质、诚实守信的医疗机构先进典型，营造良好的舆论氛围。

审核人：吴轩锐