精河工业园区管委会，各乡镇场人民政府、场管委，县人民政府各部门：

《精河县城乡医疗救助实施细则》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2020年7月25日

（此件公开发布）

精河县城乡医疗救助实施细则

第一章 总则

第一条为加强和规范医疗救助工作，健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益，提高医疗救助管理水平，根据国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（医保发〔2018〕18号）、自治区办公厅印发《转发民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作实施意见和通知》（新政办印发〔2017〕54号）和自治区卫健委、医保局印发《关于进一步推进健康扶贫深入做好农村贫困人口大病专项救治工作的通知》（新卫医函〔2019〕91号）、自治州人民政府办公室印发的《关于印发自治州城乡医疗救助实施办法（试行）的通知（博州政办发〔2016〕11号）、博州医保局印发的《关于进一步完善〈自治州城乡医疗救助实施办法（试行）〉的通知》（博州医保发〔2020〕7号）精神，结合我县实际，制定本细则。

第二条城乡医疗救助是政府和社会给予患病无经济能力治疗或因重病住院、门诊治疗导致家庭经济困难的居民专项帮助和服务的救助。

第三条城乡医疗救助基本原则：

㈠托住底线。综合考虑救助对象医疗费用数额、家庭困难程度和负担能力等因素，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务，使救助水平与我县经济社会发展水平和财政支付能力相适应，最大限度帮助困难群众解决最基本的医疗服务问题。

㈡ 统筹衔接。推进医疗救助制度统筹发展，加强与基本医疗保险、居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。

㈢ 公开公正。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众监督，确保救助过程公开透明、救助结果公平公正。

㈣ 高效便捷。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。

第二章 组织实施

第四条县人民政府是本行政区域内城乡医疗救助工作的责任主体。

第五条县医疗保障局负责本行政区域内城乡医疗救助工作的组织实施。

乡、镇（场）负责本辖区内救助申请、调查审核、日常管理服务等具体工作。

村队、社区负责家庭收入、困难情况核查证明、信息报送、宣传引导、公示、监督等工作。

第六条财政、审计、监察、医保、卫健等部门及各商业保险机构负责监督管理医疗服务行为质量，医疗救助资金运行管理情况，防控不合理医疗行为和费用，确保医疗救助资金管理规范有序，共同做好医疗救助工作。

第三章救助对象和范围

第七条城乡医疗救助对象（以下简称“救助对象”）是指具有本县户籍或持有居住证（连续居住满2年和参加社会保险满2年），符合下列条件之一的困难居民：

㈠ 特困供养人员(是指农村五保供养人员、“三无”人员，其中三无人员是指城镇居民中无劳动能力、无生活来源、无赡养人和扶养人、或赡养人和扶养人确无赡养能力或扶养能力的城镇居民）和孤儿。

㈡ 最低生活保障人员(是指享受国家对家庭人均收入低于当地政府公告的最低生活标准的人口给予一定现金资助的居民，最低生活保障线也即低保线)；

㈢ 农村建档立卡贫困人员（是指纳入自治区扶贫系统的建档立卡贫困人员）。

㈣ 重病、重残儿童、单独立户的重度残疾人（是指经相关部门鉴定的重病、重残儿童、单独立户的重度残疾人员）。

㈤ 低收入家庭（家庭人均收入低于当地1.5倍的最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭可确认为低收入家庭）中老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（持有二代中华人民共和国残疾人证、参与社会生活和自理困难的等级为二级以上的人员、智力精神为三级的残疾对象）。

㈥ 重病患者、医疗费用支出较大患者。发生高额医疗费用，家庭年收入扣除政策范围内个人自负医疗费用后，人均不超过当地最低生活保障标准，且家庭财产符合当地最低生活保障家庭认定条件的家庭中重病患者。

第四章 救助方式和标准

第八条县人民政府对救助对象参加城乡居民医疗和城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）的个人缴费部分应当给予资助，并开展门诊救助、住院救助、大病救助，也可资助救助对象参加补充医疗保险、商业保险。

㈠个人缴费部分的资助：

1. 本办法第七条第㈠、㈡、㈢项确定的救助对象，参加城乡居民医疗、大病保险的个人缴费部分，由县医保部门从城乡医疗救助资金中给予全额或定额资助。

2. 本办法第七条㈠、㈡、㈢项确定的救助对象，参加商业补充医疗保险的个人缴费部分，由县医保部门从城乡医疗救助资金中给予全额资助。

3. 本办法第七条第㈣、㈤、㈥项确定的救助对象，参加商业补充医疗的，视情况给予资助。

㈡ 门诊医疗救助：

1. 日常门诊救助。本办法第七条第㈠项确定的救助对象在定点医疗机构发生的门诊治疗费用，经城乡居民基本医疗保险报销后个人负担费用，按照年度不超过2000元的标准，从城乡医疗救助资金中给予救助。

2. 慢性病门诊救助。本办法第七条第㈠、㈡、㈢、㈣项确定的救助对象为医疗机构认定的慢性病患者的，在定点医疗机构发生的门诊治疗费用，经城乡居民基本医疗报销后政策范围内个人自付医疗费用，按照80%的比例，年度不超过2000元的标准，从城乡医疗救助资金中给予救助。

3. 大病门诊救助。本办法第七条第㈠、㈡确定的救助对象患卫生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费方式开展门诊救助。在定点医疗机构发生的门诊治疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类商业保险报销后个人负担费用，按照年度不超过3000元的标准，从城乡医疗救助资金中给予救助。

根据自治区新政办发〔2017〕54号和新卫医函〔2019〕91号规定，对本办法㈠、㈡、㈢项确定的救助对象外，各乡镇加强对其他重病、大病患者关注，经乡镇调查审核，因长期门诊治疗费用高，造成家庭生活困难的，参照大病门诊救助。

4. 同一救助对象在同一年度内出现以上分类门诊救助的情况，只能享受救助额度高的门诊救助类别，不得重复救助。

㈢ 住院医疗救助：

1. 本办法第七条第㈠项确定的救助对象，在定点医疗机构住院治疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类商业保险报销后个人负担费用，从城乡医疗救助资金中全额救助。

2.本办法第七条第㈡、㈢、㈣项确定的救助对象，在定点医疗机构住院治疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类商业保险报销后政策范围内个人负担费用，按照不低于70%的比例，每人每年累计不超过30000元限额，从城乡医疗救助资金中给予救助。

3. 本办法第七条第㈤项确定的低收入家庭成员在定点医疗机构住院治疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险报销后政策范围内个人负担费用，救助比例提高为50%，年度救助限额20000元。

4.本办法第七条第㈥项确定的重病患者、医疗费用支出较大患者在定点医疗机构发生的住院治疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险报销后政策范围内个人负担费用，超过2万元以上的，救助比例为40%，年度救助限额20000元。

5.同一救助对象在同一年度内出现以上分类住院救助的情况，只能享受救助额度高的住院救助类别，不得重复救助。

第九条即时事中救助。本办法第七条第㈡、㈢、㈣、㈤、㈥项确定的救助对象，按规定履行转诊备案手续，确需到本州外异地定点医疗机构就诊的，因个人家庭困难无力支付住院治疗费用的，经本人申请出具州级以上定点医院机构诊断证明书（申请时必须提供相关证明、申请书、诊断证明书），由医保部门根据第八条第㈢项规定的年度限额进行事中救助，确保能够入院治疗。

第十条一次性事后救助（简称二次救助）。本办法第㈡、㈢、㈣、㈤、㈥项确定的医疗救助对象在定点医疗机构住院医疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销、各类商业补充医疗报销、医疗救助后，全年救助金额已超过封顶线，仍发生高额医疗费用，超过家庭承受能力的，实施二次救助，具体标准按全州统一规定执行。

第十一条县医保部门对经门诊救助、住院救助和二次救助后，医疗费用仍较大，造成生活比较困难的，应及时报告县人民政府，并将人员信息推送民政、扶贫部门，通过综合保障兜底施策，有效防止因病返贫因病致贫。

第十二条有下列情形之一的家庭或个人不予实施医疗救助：

㈠危害国家公共秩序和社会公共安全，参与政府明令禁止的非法组织活动、参加非法宗教活动，导致家庭或个人生活困难的。

㈡因打架斗殴、酗酒、赌博、吸毒等原因，导致个人生活困难的。

㈢家庭有就业能力的人员，无正当理由拒绝就业，不自食其力的。

㈣拒绝管理机关工作人员调查、隐瞒、不提供家庭及个人真实情况或弄虚作假的。

㈤未按照城乡居民医保、大病保险制度规定就医的。

㈥县人民政府认定的不予医疗救助的其他情形。

第五章申请审批程序

第十三条本办法第七条第㈠、㈡、㈢项确定的救助对象，在州、县、乡由医保部门确定的医疗结算服务的医疗机构就诊实行“一站式”即时结算。做到医疗救助与基本医疗保险、大病保险、商业补充保险等医疗结算相关信息管理平台互联互享、公开透明，实行医疗救助“一站式”即时结算。经县医保部门确认的救助对象所发生的医疗费用，先由定点医疗机构垫付医疗救助支付的部分，救助对象支付自付部分。垫付资金由定点医疗机构与医保部门按协议定期结算。救助对象就诊时须本人携带身份证、特困供养人员或孤儿证、低保证、残疾证、社会保障卡就诊住院，出院结算时本人出示身份证有效证件，定点医疗机构将按照医疗救助“一站式“服务结算程序，一次性办结医疗救助，减化办理流程。

第十四条符合本办法救助条件的人员，在定点医疗机构未落实“一站式”结算的，应当向所在村队（社区）提出申请，填写申请表，村队和社区入户调查核实家庭收入及困难情况，提出认定意见，乡（镇、场）民政办对申请人提交的相关资料和家庭收入状况进行核查，3个工作日内提出分类救助审核意见，并盖章证明，上报县医保局给予日常门诊、慢病门诊、大病门诊、住院医疗救助，乡镇场需要提交如下材料：

1.户口本、身份证、社保卡（或银行卡）、特困供养人员或孤儿证、低保证、残疾证复印件。

2.医疗救助申请表（本人申请事由完整、一寸照片，村队调查意见、乡镇场出具分类救助审核意见）；

3.转诊和备案证明以及定点医疗机构出具入院诊断证明；

4.城乡居民医保、大病保险、商业保险原始票据结算单；

5.相关单位部门以及社会扶贫帮困资助资金证明材料。

第十五条县医保部门根据乡镇提交的医疗分类救助审核意见，于5个工作日内提出审批意见，符合条件的、材料齐全的，于当月内办结完毕。对不符合救助条件的，应书面或电话向救助对象说明理由并作出答复。

第十六条各乡（镇、场）要严格做好救助对象的审查上报，定期公示救助情况，全年不少于4次公示。

第六章服务与监督

第十七条县医疗救助工作领导小组是全县医疗救助工作领导机构，负责组织、协调全县医疗救助工作。领导小组下设办公室在县医保局，负责承办领导小组的日常工作。医疗救助要按照公开、公平、公正的原则，公布咨询电话，接受社会和群众监督。（咨询电话：0909-5329727）

第十八条县医保部门主要承办医疗救助的抽查入户、审核、救助资金支付等工作，同时与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，民政部门、扶贫部门、商保公司要配合做好医疗救助制度与医疗保险制度的有效衔接，与医保部门共同推进“一站式”信息交换和即时结算。财政部门应加强对医疗救助资金的监督管理，确保医疗救助资金按时足额拨付，同时为保证医疗救助工作的开展安排必要的工作经费，审计部门要加强对医疗救助资金的审计监督。

第十九条医疗救助管理机构、定点医疗机构和医务人员、医疗救助对象，必须接受社会和群众的监督。

第二十条医疗救助只对居民基本医疗和大病保险规定的合规医疗费用实施救助。

对确需到上级医疗机构或异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。

第七章资金筹集和管理

第二十一条城乡医疗救助资金来源：

㈠ 中央、自治区医疗救助补助资金；

㈡ 州本级福利彩票公益金中适当安排医疗救助资金；

㈢ 县市财政预算安排的医疗救助配套资金；

㈣ 可用于城乡医疗救助的其他资金；

㈤ 依法接受的社会捐赠资金。

第二十二条医疗救助资金的筹集、管理和使用情况，以及救助对象、救助金额等情况，应当及时向社会公布，接受社会监督。医疗救助资金必须全部用于救助对象，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。

第八章附则

第二十三条本办法由精河县医疗保障局负责解释。

第二十四条本办法自发布之日起执行。

附：1.城乡居民医疗救助申请审批表

2.关于印发《自治州医疗保障防止因病返贫致贫监测和动态帮扶实施方案》的通知