一、文件起草背景

根据国家医保局、财政部、国务院扶贫办印发的《医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（医保发〔2018〕18号），明确医保扶贫任务目标“到2020年，农村贫困人口全部纳入基本医疗、大病保险、医疗救助范围，医疗保障受益水平明显提高，基本医疗保障更加有力，到2020年要确保在年度救助限额内农村建档立卡贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%”的要求”。我州现行城乡居民医疗救助实施办法，对特困供养人员全额救助；城乡最低生活保障人员、建档立卡贫困人口、重病、重残儿童、单独立户的重度残疾人医疗救助比例为70%，年底限额20000元，低收入家庭成员救助比例50%，年度救助限额20000元，因病致贫的重病患者救助比例提高为40%，年度救助限额15000元，因医疗费用支出数额较大，造成家庭基本生活困难的家庭成员救助比例20%，年度救助限额8000元，经过医疗救助后，救助对象仍然无法正常生活的，可实施二次医疗救助。根据关于印发《贯彻落实自治州党委十二届九次全会精神决战决胜脱贫攻坚目标任务分解方案》的通知（博州扶贫领发〔2020〕3号）文件明确要求，加大对已脱贫贫困人口的医疗救助力度，防止因病致贫。为加大我县医疗救助力度，现根据《博州城乡医疗救助实施办法（试行）》（博州政办发〔2016〕11号）、《关于进一步完善《自治州城乡医疗救助实施办法（试行）》的通知》（博州医保发〔2020〕7号）、《关于进一步做好低收入、因病致贫人员医疗救助工作的通知》（新医保明电〔2020〕11号）的有关规定，向有关部门征求意见的基础上制定《精河县城乡医疗救助实施办法》：

二、细则完善调整重点内容

1、救助范围调整

（1）第一项增加孤儿，博州政办发〔2016〕11号）第一项为特困供养人员，经征求县民政部门意见将孤儿与特困供养人员确定为重点救助对象。

（2）对低收入家庭成员、因病致贫重病患者以自治区新医保明电〔2020〕11号为标准。

1、规范城乡医疗救助费用范围

医疗救助只对居民基本医疗和大病保险规定的合规医疗费用实施救助，救助对象在定点医疗机构发生的门诊、住院费用，经各类保险报销后符合政策范围内个人自付费用纳入救助范围。

2、门诊救助提高年度限额：

（1）日常门诊救助。特困供养人员和孤儿日常门诊救助，年度限额由1000元调整为2000元。

（2）慢性病门诊救助。城乡最低生活保障人员、建档立卡贫困人口、重病、重残儿童、单独立户的重度残疾人慢性病患者的，按照80%的比例，年度限额由1000元调整为2000元。

（3）大病门诊救助。特困供养人员和孤儿、城乡最低生活保障人员大病患者，门诊救助年度限额由2000元调整为3000元。

扩大门诊救助范围：对本办法（一）、（二）、（三）项确定的救助对象外，因长期门诊治疗费用高，造成家庭基本生活困难的，参照大病门诊救助。

3、住院救助提高年度限额：

（1）、本办法第七条第城乡最低生活保障人员、建档立卡贫困人口、重病、重残儿童、单独立户的重度残疾人，在定点医疗机构住院治疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、各类商业保险报销后政策范围内个人负担费用，按照不低于70%的比例，年度限额从20000元提高至30000元。

（2）、因病致贫的重病患者在定点医疗机构发生的住院治疗费用，经城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险报销后政策范围内个人负担费用，设定起付线2万元以上的，救助比例40%，年度限额20000元不作调整。

（3）因医疗费用支出数额较大，造成家庭基本生活困难的家庭成员在定点医疗机构住院治疗费用，经城乡基本医疗保险、大病保险、各类商业保险报销后政策范围内个人自付费用，设定起付线2万元以上的，救助比例40%，年度限额从15000元提高至20000元。

4、二次救助及托底程序完善。经城乡居民基本医疗保险、大病保险报销、各类商业补充医疗报销、医疗救助后，全年救助金额已超过封顶线，仍发生高额医疗费用，超过家庭承受能力，给予事后二次救助。二次救助按照州医保局统一规定执行。

经门诊救助、住院救助和二次救助后，医疗费用负担仍然较重的救助对象，可通过慈善捐赠资助、临时救助、残疾补贴等政策叠加，各类慈善、救助、补贴后仍负担较重的，由县政府视情况给予救助，防止因病返贫、因病致贫的现象发生。

5、明确村队、乡镇职责分工，完善手工救助申请审批程序

符合本办法救助条件的人员，在定点医疗机构未落实“一站式”结算的，应当向所在村队（社区）提出申请，填写申请表，村队和社区入户调查核实家庭收入及困难情况，提出认定意见，乡（镇、场）民政办对申请人提交的相关资料和家庭收入状况进行核查，3个工作日内提出分类救助审核意见，并盖章证明，上报县医保局给予日常门诊、慢病门诊、大病门诊、住院医疗救助。

6、明确各相关部门职责、监督、保障机制

县医保部门主要承办医疗救助的抽查入户、审核、救助资金支付等工作，同时与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，县民政部门、扶贫部门、商保公司要配合做好医疗救助制度与医疗保险制度的有效衔接，与医保部门共同推进“一站式”信息交换和即时结算。县财政部门应加强对医疗救助资金的监督管理，确保医疗救助资金按时足额拨付，同时为保证医疗救助工作的开展安排必要的工作经费，审计部门要加强对医疗救助资金的审计监督。

三、征求意见反馈情况

已征求县民政局、卫健委、扶贫办、县财政局意见，均将反馈意见归入本细则。文件已于7月25日下发，下发之日开始执行。

精河县医疗保障局

2020年9月22日